Уже у Гиппократа и Цельса встречаются указания па фиксацию отломков челюсти при ее повреждении. Гиппократ применял довольно примитивный аппарат, состоящий из двух ремней: один фиксировал поврежденную нижнюю челюсть в переднезаднем направлении, другой — от подбородка к голове. Цельс посредством шнурка из волос укреплял отломки нижней челюсти за зубы, стоящие по обе стороны линии перелома. В конце XVIII века Рютеник и в 1806 г. Е. О. Мухин предложили «шину-подчелюстпик» для фиксации отломков нижней челюсти. Жесткую подбородочную пращу с гипсовой повязкой для лечения переломов нижней челюсти впервые применил основатель военно-полевой хирургии великий русский хирург Н. И. Пирогов. Он же предложил поильник для питания раненых с челюстно-лицевыми повреждениями.

Во время франко-прусской войны (1870—1871) получили распространение пластинчатые шины в виде базиса, прикрепленного к зубам верхней и нижней челюсти, с накусочными валиками из каучука и металла (олово), в которых для приема пищи имелось отверстие в области переднего отдела (аппараты Гунинга — Порта). Последнее использовалось для закрепления отломков беззубой нижней челюсти. Кроме этих аппаратов, больным для поддержания отломков челюсти накладывали жесткую подбородочную пращу, закрепляя ее на голове. Эти аппараты, довольно сложные по конструкции, могли быть изготовлены индивидуально по оттискам верхней и нижней челюсти раненого в специальных зубопротезных лабораториях и поэтому применялись преимущественно в тыловых лечебных учреждениях. Таким образом, к концу XIX века военно-полевого шинирования еше не было и помощь при челюстно-лицевых ранениях оказывали с большим опозданием.

В первой половине XIX века.был предложен способ закрепления отломков нижней челюсти при помощи костного шва (Роджерс). Костный шов при переломах нижней челюсти применяли также во время русско-японской войны. Однако в то время костный шов себя не оправдывал ввиду сложности его применения, а главное последующих осложнений, связанных с отсутствием антибиотиков (развитие остеомиелита челюсти , повторное смещение отломков и деформация прикуса). В настоящее время костный шов усовершенствован и находит широкое применение.

Видный хирург Ю. К. Шимановский (1857), отвергая костный шов, сочетал гипсовую повязку в подбородочной области с внутриротовой «палочной шиной» для иммобилизации отломков челюсти. Дальнейшее усовершенствование подбородочной пращи было осуществлено русскими хирургами: А. А. Бальзаманов предложил металлическую пращу, а И. Г, Карпинский — каучуковую.

Следующим этапом развития методов фиксации отломков челюсти являются назубные шины. Они способствовали разработке способов ранней иммобилизации отломков челюсти во фронтовых военно-санитарных учреждениях. С 90-х годов прошлого столетия русские хирурги и зубные врачи (М. И. Ростовцев,Б. И. Кузьмин и др.) использовали назубные шины для закрелления отломков челюсти.

Проволочные шины нашли широкое применение во время первой мировой войны и заняли прочное место, вытеснив в дальнейшем пластиночные шины при лечении огнестрельных ранений челюстей. В России алюминиевые проволочные шины были введены в практику во время первой мировой войны С. С. Тигерштедтом (1916). Благодаря мягкости алюминия проволочную дугу легко можно выгнуть то зубной дуге в виде одно- и двухчелюстной шины с межчелюстной фиксацией отломков челюсти при помощи резиновых колец. Эти шины оказались рациональными в военно-полевой обстановке. Они не требуют специального зубопротезного оборудования и вспомогательного персонала, поэтому завоевали всеобщее признание и с небольшими изменениями применяются в настоящее время.

В первую мировую войну в русской армии санитарная служба была организована плохо, причем особенно страдало обслуживание раненных в челюстно-лицевую область. Так, в организованный Г. И. Вильга в 1915 г. челюстно-лицевой госпиталь в Москве раненые прибывали поздно, иногда через 2—6 мес после ранения, без надлежащего закрепления отломков челюсти. Вследствие этого удлинялись сроки лечения и возникали стойкие деформации с нарушением функции жевательного аппарата.

После Великой Октябрьской социалистической революции все недостатки организации санитарной службы постепенно были устранены. В настоящее время в Советском Союзе созданы хорошие челюстно-лицевые стационары и клиники. Выработана стройная доктрина организации санитарной службы в Советской Армии на этапах медицинской эвакуации раненых, в том числе в челюстно-лицевую область.

Во время Великой Отечественной войны советские стоматологи значительно повысили качество лечения раненных в челюстно-лицевую область. Медицинская помощь оказывалась им на всех этапах эвакуации начиная с войскового района. В армейских и фронтовых районах были развернуты специализированные госпитали или челюстно-лицевые отделения. Такие же специализированные госпитали были развернуты в тыловых районах для раненых, нуждающихся в более длительном лечении. Одновременно с улучшением организации санитарной службы были значительно усовершенствованы методы ортопедического лечения переломов челюстей. Все это сыграло большую роль в исходах лечения челюстно-лицевых ранений. Так, по данным Д. А. Энтина и В. Д. Кабакова, число полностью излеченных раненых с повреждением лица и челюсти составило 85,1%, а с изолированным повреждением мягких тканей лица — 95,5%, тогда как в первую мировую войну (1914—1918) 41% раненных в челюстно-лицевую область уволены из армии по инвалидности.

Классификация перломов челюстей

Некоторые авторы в основу классификации переломов челюстей кладут локализацию перелома по линиям, соответствующим местам наиболее слабого сопротивления кости, и отношение линий переломов к лицевому скелету и черепу.

И. Г. Лукомский делит переломы верхней челюсти на три группы в зависимости от локализации и тяжести клинического лечения:

1) перелом альвеолярного отростка;

2) перелом суборбитальный на уровне носа и гайморовых пазух;

3) перелом орбитальный, или суббазальный, на уровне носовых костей, орбиты и основной кости черепа.

По локализации данная классификация соответствует тем зонам, где чаще всего возникают переломы верхней челюсти. Наиболее тяжело протекают переломы верхней челюсти, сопровождающиеся переломом, отрывом носовых костей и основания черепа. Эти переломы иногда закапчиваются смертью. Следует указать, что переломы верхней челюсти встречаются не только в типичных местах. Очень часто один тип перелома сочетается с другим.

Д. А. Энтин делит неогиестрельные переломы нижней челюсти по их локализации на срединные, ментальные (боковые), ангулярные (угловые) и цервикальные (шеечные). Сравнительно редко наблюдается изолированный перелом венечного отростка. (рис. 226).

Д. А. Энтин и Б. Д. Кабаков рекомендуют более подробную классификацию переломов челюстей, состоящую из двух основных групп: огнестрельных и неогнестрельных повреждений. В свою очередь огнестрельные повреждения делятся на четыре группы:

1) по характеру повреждения (сквозные, слепые, касательные, одиночные, множественные, проникающие и не проникающие в полость рта и носа, изолированные с повреждением и без повреждения небного отростка и комбинированные) ;

2) по характеру перелома (линейные, оскольчатые, дырчатые, со смещением, без смещения отломков, с изъяном и без изъяна кости, односторонние, двусторонние и сочетанные;

3) по локализации (в пределах и за пределами зубного ряда);

4) по виду ранящего оружия (пулевые, осколочные).

Рис. 226 Локализация типичных переломов на нижней челюсти.

В настоящее время эта классификация включает все повреждения лица и имеет следующий вид.

I . Огнестрельные ранения

По виду поврежденных тканей

1.Ранения мягких тканей.

2.Ранения с повреждением костей:

А. Нижней челюсти

Б. Верхней челюсти.

В. Обеих челюстей.

Г. Скуловой кости.

Д. Повреждение нескольких костей лицевого скелета

II.Неогнестрсльные ранения и повреждения

III.Ожоги

IV.Отморожения

По характеру повреждения

1.Сквозные.

2.Слепые.

3.Касательные.

A.Изолированные:

а)без повреждения органов лица (язык, слюнные железы и др.);

б)с повреждением органов лица

Б. Сочетанные (одновременные ранения других областей тела).

B.Одиночные.

Г. Множественные.

Д. Проникающие в полость рта и носа

Е. Непроникающие

По виду ранящего оружия

1.Пулевые.

2.Осколочные.

3.Лучевые.

Классификация ортопедических аппаратов, применяемых для лечения перелом челюстей

Закрепление отломков челюстей производится при помощи различных аппаратов. Все ортопедические аппараты целесообразно разделить на группы в соответствии с функцией, областью фиксации, лечебного значения, конструкции.

Деление аппаратов соответственно функции. Аппараты делятся на исправляющие (репонирующие), фиксирующие, направляющие, формирующие, замещающие и комбинированные.

Регулирующими (репонирующими) называются аппараты , способствующие репозиции костных отломков: стягивающие или растягивающие их до установки в правильное положение. К ним относятся проволочные алюминиевые шины с эластической тягой, проволочные упругие скобы, аппараты с внеротовыми регулирующими рычагами, аппараты для разведения челюсти при контрактурах и др.

Направляющим являются преимущественно аппараты с наклонной плоскостью, скользящим шарниром, которые обеспечивают костному отломку челюсти определенное направление.

Аппараты (шипы), удерживающие части органа (например, челюсти) в определенном положении, называются фиксирующими. К ним относятся гладкая проволочная скоба, внеротовые аппараты для фиксации отломков верхней челюсти, внеротовые и внутриротовые аппараты для фиксации отломков нижней челюсти при костной пластике и др.

Формирующими называются аппараты , являющиеся опорой пластического материала (кожа, слизистая оболочка) или создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде.

К замещающим относятся аппараты , замещающие дефекты зубного ряда, образовавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие после травмы, операций. Они называются также протезами.

К комбинированным относятся аппараты , имеющие несколько назначений, например закрепление отломков челюсти и формирование протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование кожного лоскута.

Деление аппаратов по месту фиксации . Некоторые авторы делят аппараты для лечения повреждений челюстей на внутриротовые, внеротовые и внутри-внеротовые. К внутриротовым относятся аппараты, прикрепленные к зубам или прилегающие к поверхности слизистой оболочки полости рта, к внеротовым — прилегающие к поверхности покровных тканей вне полости рта (подбородочная праща с головной повязкой или внеротовые накостные и внутрикостные шипы для закрепления отломков челюсти), к внутри-внеротовым — аппараты, одна часть которых фиксирована внутри, а другая вне полости рта.

В свою очередь внутриротовые шины делятся на одночелюстиые и двухчслюстные. Первые независимо от своей функции располагаются лишь в пределах одной челюсти и не препятствуют движениям нижней челюсти. Двухчелюстные аппараты накладывают одновременно на верхнюю и нижнюю челюсти. Их применение рассчитано на фиксацию обеих челюстей при сомкнутых зубах.

Деление аппаратов по лечебному назначению . По лечебному назначению ортопедические аппараты делятся на основные и вспомогательные.

Основными являются шины фиксирующие и исправляющие, применяемые при повреждениях и деформациях челюстей и имеющие самостоятельное лечебное значение. К ним можно отнести и замещающие аппараты, восполняющие дефекты зубного ряда, челюсти и частей лица, так как большинство из них способствует восстановлению функции органа (жевание, речь и др.).

Вспомогательными являются аппараты, которые служат для успешного выполнения кожнопластических или костнопластических операций. В этих случаях основным видом лечебной помощи будет оперативное вмешательство, а вспомогательным— ортопедическое (фиксирующие аппараты при костной пластике, формирующие аппараты при пластике лица, защитная небная пластика при пластике неба и др.).

Деление аппаратов по конструкции .

По конструкции ортопедические аппараты и шины делятся на стандартные и индивидуальные.

К первым относят подбородочную пращу, которую применяют как временную меру для облегчения транспортировки больного. Индивидуальные шины могут быть простой и сложной конструкции. Первые (проволочные) выгибают непосредственно при больном и закрепляют на зубах.

Вторые, более сложные (пластиночные, колпачковые и др.), могут быть изготовлены в зубопротезной лаборатории.

В некоторых случаях с самого начала лечения применяют постоянные аппараты — съемные и несъемные шины (протезы), которые в первое время служат для закрепления отломков челюсти и остаются во рту в качестве протеза после сращения отломков.

Ортопедические аппараты состоят из двух частей — опорной и действующей.

Опорной частью являются коронки, каппы, кольца, проволочные дуги, съемные пластинки, головные шапочки и др.

Действующая часть аппарата — резиновые кольца, лигатуры, упругая скоба и др. Активная часть аппарата может быть непрерывно действующей (резиновая тяга) и прерывистой, действующей после активации (винт, наклонная плоскость). Вытяжение и закрепление костных отломков могут быть осуществлены также путем приложения тяги непосредственно к челюстной кости (так называемое скелетное вытяжение), причем опорной частью служит головная гипсовая повязка с металлическим стержнем. Вытяжение костного отломка производят при помощи эластической тяги, прикрепленной одним концом к отломку челюсти посредством проволочной лигатуры, а другим — к металлическому стержню головной гипсовой повязки.

ПЕРВАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТИ (ИММОБИЛИЗАЦИЯ ОТЛОМКОВ)

В военное время при лечении раненных в челюстно-лицевую область широко применяют транспортные шины, а иногда лигатурные повязки. Из транспортных шин наиболее удобной является жесткая подбородочная праща. Она состоит из головной повязки с боковыми валиками, подбородочной пращи из пластмассы и резиновых тяг (по 2—3 на каждой стороне).

Жесткая подбородочная праща применяется при переломах нижней и верхней челюстей. При переломах тела верхней челюсти и неповрежденной нижней челюсти и при наличии зубов на обеих челюстях показано применение подбородочной пращи. Пращу прикрепляют к головной повязке резиновыми тяжами со значительной тягой, которая передается на верхний зубной ряд и способствует вправлению отломка.

При многооскольчатых переломах нижней челюсти не следует туго накладывать резиновые тяги, соединяющие" подбородочную пращу с головной повязкой, во избежание значительного смещения отломков.

3. Н. Померанцева-Урбанская взамен стандартной жесткой подбородочной пращи предложила пращу, имеющую вид широкой полосы из плотного материала, в которую с обеих сторон вшиты куски резины. Применение мягкой пращи проще, чем жесткой, и в некоторых случаях удобнее для больного.

Я. М. Збарж рекомендовал стандартную шину для закрепления отломков верхней челюсти. Его шина состоит из внутриротовой части в вндс двойной проволочной дуги из нержавеющей стали, охватывающей зубной ряд верхней челюсти с обеих сторон, и выходящих наружу внеротовых рычагов, направленных кзади к ушным раковинам. Внеротовые рычаги шины соединяются с головной повязкой при помощи соединительных металлических стержней (рис. 227). Диаметр проволоки внутренней дуги равен 1—2 мм, внеротовых стержней — 3,2 мм. Размеры

Рис. 227. Стандартные шины Збаржа для иммобилизации отломков верхней челюсти.

а — шина-дуга; б — головная повязка; в — соединительные стержни; е — соединительные хомутики.

проволочной дуги регулируются разгибанием и укорочением ее небной части. Шина используется только в тех случаях, когда возможно ручное вправление отломков верхней челюсти. М. 3. Миргазизов предложил аналогичное устройство стандартной шины для закрепления отломков верхней челюсти, но только с использованием небной плоскости из пластмассы. Последнюю корригируют посредством быстротвердеющей пластмассы.

Лигатурное связывание зубов

Рис. 228. Межчелюстное связывание зубов.

1 — по Айви; 2 — по Гейкину; .3—но Вильга.

Одним из наиболее простых способов иммобилизации отломков челюсти, не требующих много времени, является лигатурное связывание зубов. В качестве лигатуры применяют бронзо-алюминиевую проволоку толщиной 0,5 мм. Существует несколько способов наложения проволочных лигатур (по Айви, Вильга, Гейкину, Лимбергу и др.) (рис. 228). Лигатурное связывание является лишь временной иммобилизацией отломков челюсти (на 2—5 дней) и сочетается с наложением подбородочной пращи.

Наложение проволочных шин

Более рациональна иммобилизация отломков челюсти при помощи шин. Различают простое специальное лечение и сложное. Первое заключается в применении проволочных шин. Их накладывают, как правило, в армейском районе, поскольку для изготовления не требуется зубопротезной лаборатории. Сложное ортопедическое лечение возможно в тех учреждениях, где имеется оборудованная зубопротезная лаборатория.

До шинирования проводят проводниковую анестезию, а затем обрабатывают полость рта дезинфицирующими растворами (перекись водорода, перманганат калия, фурацилин, хлорамин и др.). Проволочная шина должна быть выгнута по вестибулярной стороне зубного ряда так, чтобы она прилегала к каждому зубу хотя бы в одной точке, не налагая на слизистую оболочку десны.

Проволочные шины имеют разнообразную форму (рис. 229). Различают гладкую проволочную шину- скобу и проволочную шину с распоркой, соответствующей размеру дефекта зубного ряда. Для межчелюстного вытяжения применяют проволочные дуги с зацепными петлями на обе челюсти для А. И. Степанов и П. И. По изготовлению проволочной шины с зацепными петлями рекомендуют использовать гладкую проволочную шину и заготовленные заранее передвижные зацепные крючки из латуни для межчелюстного вытяжения, которые устанавливают на необходимом участке шины.

Способ наложения лигатур

Для закрепления шины пользуются проволочными лигатурами — отрезками бронзо-алюминиевой проволоки длиной в—7 см и толщиной 0,4—0,6 мм. Наиболее распространен следующий способ проведения лигатур через межзубные промежутки. Лигатуру изгибают в виде шпильки с концами различной длины. Концы ее пинцетом вводят с язычной стороны в два смежных межзубных промежутка и выводят со стороны преддверия (один—под шиной, другой — над шиной). Здесь концы лигатур закручивают, излишки спирали обрезают и загибают между зубами так, чтобы они не повреждали слизистую оболочку десны. В целях экономии времени можно предварительно провести лигатуру между зубами, отгибая один конец книзу, а другой — кверху, затем между ними уложить шину и закрепить ее лигатурами.

Показания к применению гнутых проволочных шин

Гладкая дуга из алюминиевой проволоки показана при переломах альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей, срединных переломах нижней челюсти, а также переломах другой локализации, но в пределах зубного ряда без вертикального смещения отломков. При отсутствии части зубов применяют гладкую шину с ретенционной петлей — дугу с распоркой.

Вертикальное смещение отломков устраняют проволочными шинами с зацеппыми петлями и межчелюстным вытяжением при помощи резиновых колец. Если произведено одновременное вправление отломков челюсти, то проволочную тину сразу прикрепляют к зубам обоих отломков. При тугоподвижных и смещенных отломках и невозможности одномоментного их вправления проволочную шину прикрепляют лигатурами вначале лишь к одному отломку (длинному), а второй конец шины прикрепляют лигатурами к зубам другого отломка лишь после восстановления нормального смыкания зубных рядов. Между зубами короткого отломка и их антагонистами помещают резиновую прокладку для ускорения коррекции прикуса.

При переломе нижней челюсти позади зубного ряда методом выбора является применение проволочных шип с межчелюстным вытяжением. Если отломок нижней челюсти смещен в двух плоскостях (вертикальной и горизонтальной), показана межчелюстная тяга. При переломе нижней челюсти в области угла с горизонтальным смещением длинного отломка в сторону перелома целесообразно использовать шину со скользящим шарниром (рис. 229, е). Она отличается тем, что закрепляет отломки челюсти, устраняет их горизонтальное смещение и допускает свободные движения в височно-челюстных суставах.

При двустороннем переломе нижней челюсти средний отломок, как правило, смещается книзу, а иногда также кзади под влиянием тяги мышц. При этом часто боковые отломки смещаются по направлению друг к другу. В таких случаях удобно осуществлять иммобилизацию отломков челюсти в два этапа. На первом этапе разводят боковые отломки и закрепляют их при помощи проволочной дуги при правильном смыкании зубных рядов, на втором — средний отломок подтягивают кверху при помощи межчелюстного вытяжения. Установив средний отломок в положение правильного прикуса, его прикрепляют к общей шине.

При переломе нижней челюсти с одним беззубым отломком последний закрепляют при помощи гнутой шипы из алюминиевой проволоки с петлей и подкладкой. Свободный конец алюминиевой шины укрепляют на зубах Другого отломка челюсти проволочными лигатурами.

Рис. 229. Проволочная шина по Тигерштедту.

а — гладкая шина-дуга; б — гладкая шина с распоркой; в— шина с. крючками; г — шипа с крючками и наклонной плоскостью; д — шина с крючками и межчелюстной тягой; е — резиновые кольца.

При переломах беззубой нижней челюсти, если у больного имеются зубные протезы, их можно использовать в качестве шин для временной иммобилизации отломков челюсти с одновременным наложением подбородочной пращи. Для обеспечения приема пищи в нижнем протезе вырезают все 4 резца и через образованное отверстие больного кормят из поильника.

Лечение переломов альвеолярного отростка

Рис. 231. Лечение переломов альвеолярного отростка.

а — со смещением внутрь; б — со смещением кзади; в — с вертикальным смещением.

При переломах альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти отломок, как правило, закрепляют проволочной шиной, чаще всего гладкой и одночелюстной. При лечении неогнестрельного перелома альвеолярного отростка отломок обычно вправляют одномоментно под новокаиновой анестезией. Отломок закрепляют при помощи гладкой алюминиевой проволочной дуги толщиной 1,5—2 мм.

При переломе переднего отдела альвеолярного отростка со смещением отломка назад проволочную дугу прикрепляют лигатурами к боковым зубам с обеих сторон, после чего резиновыми кольцами отломок подтягивают кпереди (рис. 231, б).

При переломе бокового отдела альвеолярного отростка со смещением его в язычную сторону применяют пружинящую стальную проволоку толщиной 1,2—1,5 мм (рис. 231, а). Дугу вначале прикрепляют лигатурами к зубам здоровой стороны, затем отломок лигатурами подтягивают к свободному концу дуги. При вертикальном смещении отломка применяют проволочную дугу из алюминия с зацепными петлями и резиновыми кольцами (рис. 231, в).

При огнестрельных повреждениях альвеолярного отростка с раздроблением зубов последние удаляют и дефект зубного ряда замещают протезом.

При переломах небного отростка с повреждением слизистой оболочки закрепляют отломок и лоскут слизистой оболочки алюминиевой скобой с опорными петлями, направленными назад к месту повреждения. Лоскут слизистой оболочки может быть также зафиксирован при помощи целлулоидной или пластмассовой небной пластинки.

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти

Фиксирующие шины, прикрепляющиеся к головной повязке эластической тягой, часто вызывают смещение отломков верхней челюсти в и деформации прикуса, что особенно важно помнить при оскольчатых переломах верхней челюсти с костными дефектами. По этим соображениям предложены проволочные фиксирующие шины без резиновой тяги.

Я. М. Збарж рекомендует два варианта выгибания шин из алюминиевой проволоки для фиксации отломков верхней челюсти. При первом варианте берут отрезок алюминиевой проволоки длиной 60 см, концы ее длиной 15 см каждый загибают навстречу друг другу, затем свивают эти концы в виде спиралей (рис. 232). Для того чтобы спирали были равномерными, необходимо соблюдать следующие условия:

1) во время скручивания угол, образованный длинными осями проволоки, должен быть постоянным и не более 45°;

2) один отросток должен иметь направление витков по часовой стрелке, другой, наоборот, против часовой стрелки. Образование витых отростков считается законченным тогда, когда средняя часть проволоки между последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть является в дальнейшем передней частью назубной шины.

При втором варианте берут отрезок алюминиевой проволоки такой же длины, как и в предыдущем случае, и выгибают его так, чтобы внутриротовая часть шины и остатки внеротовой части определились сразу (рис. 232, б), после чего приступают к скручиванию внеротовых стержней, которые, как и в первом варианте, выгибают поверх щеки по направлению к ушным раковинам н посредством соединительных, вертикально идущих стержней прикрепляют к головной повязке. Нижние концы соединительных стержней загибают кверху в виде крючка и лигатурной проволокой соединяют с отростком шины, а верхние концы соединительных стержней укрепляют гипсом на головной повязке, что- придает лм большую устойчивость.

Смещение отломка верхней челюсти кзади может вызвать асфиксию вследствие закрытия просвета глотки. Для того чтобы предупредить это осложнение, необходимо вытягивать отломок кпереди. Вытяжение и фиксацию отломка производят внеротовым способом. Для этого изготавливают головную повязку и в переднем ее отделе загипсовывают пластинку жести с припаянным рычагом из стальной проволоки толщиной 3—4 мм или пригипсовывают по средней линии 3—4 скрученные

Рис, 232. Последовательность изготовления проволочных шин из алюминиевой проволоки (по Збаржу).

а— первый вариант; б — второй вариант; е — закрепление цельногнутых проволочных алюминиевых шин при помощи соединительных стержней.

алюминиевые проволоки, закапчивающиеся зацепной петлей против ротовой щели. На зубы верхней челюсти накладывают скобу из алюминиевой проволоки с зацепными петлями или применяют наддесневую пластиночную шипу с зацепными петлями в области резцов. Посредством эластичной тяги (резиновое кольцо) подтягивают отломок верхней челюсти к рычагу головной повязки.

При боковых смещениях отломка верхней челюсти металлический стержень загипсовывают па противоположной стороне смещения отломка к боковой поверхности головной гипсовой повязки. Вытяжение осуществляется эластической тягой, как и при смещениях верхней челюсти кзади. Вытяжение отломка производят под контролем прикуса. При вертикальном смещении аппарат дополняют тягой в вертикальной плоскости посредством горизонтальных внеротовых рычагов, наддесневой пластиночной шины и резиновых тяжей (рис. 233). Пластиночную шину изготавливают индивидуально по оттиску верхней челюсти. Из оттискных масс

Рис. 233. Пластиночная надесневая шина для закрепления отломков верхней челюсти. а — вид готовой шины; б — шина фиксирована на челюсти и к головной повязке.

лучше использовать алгинатные. По полученной гипсовой модели приступают к моделировке пластинчатой шины. Она должна охватывать зубы и слизистую оболочку десен как с небной стороны, так и со стороны преддверия полости рта. Жевательные и режущие поверхности зубов остаются обнаженными, К боковой поверхности аппарата с обеих сторон приваривают четырехгранные гильзы, которые служат втулками для внеротовых рычагов. Рычаги могут быть изготовлены заранее. Они имеют четырехгранные концы соответственно втулкам, в которые они вдвигаются в переднезадием направлении. В области клыков рычаги образуют изгиб вокруг углов рта и, выходя наружу, идут по направлению к ушной раковине. К наружной и нижней поверхности рычагов припаивают петлеобразно изогнутую проволоку для фиксации резиновых колец. Рычаги следует делать из стальной проволоки толщиной 3—4 мм. Наружные концы их фиксируют к головной повязке посредством резиновых колец.

Подобная шина может быть использована и для лечения комбинированных переломов верхней и нижней челюсти. В таких случаях к пластиночной шипе верхней челюсти приваривают зацепные петли, отогнутые под прямым углом кверху. Фиксацию отломков челюстей проводят в два этапа. На первом этапе отломки верхней челюсти закрепляют к голове при помощи шины с внеротовыми рычагами, соединенными с гипсовой повязкой резиновыми тягами (фиксация должна быть устойчивой). На втором этапе отломки нижней челюсти подтягивают к шине верхней челюсти посредством проволочной алюминиевой шины с зацепными петлями, укрепленной на нижней челюсти.

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти, срединных или близких к средней линии, при наличии зубов на обоих отломках проводят при помощи проволочной гладкой алюминиевой дуги. Как правило, проволочные лигатуры, идущие вокруг зубов, следует закреплять па шине при сомкнутых челюстях под контролем прикуса. Продолжительное лечение переломов нижней челюсти проволочными шинами с межчелюстной тягой может привести к образованию рубцовых тяжей и возникновению внесуставных контрактур челюстей вследствие продолжительного бездействия височно-челюстных суставов. В связи с этим возникла необходимость в функциональном лечении повреждений челюстно-лицевой области, обеспечивающем физиологический, а не механический покой. Эта задача может быть решена путем возврата к незаслуженно забытой одночелюстной шине, к фиксации отломков челюсти аппаратами, сохраняющими движения в височно-челюстных суставах. Одночелюстная фиксация отломков обеспечивает раннее использование приемов челюстно-лицевой гимнастики в качестве лечебного фактора. Этот комплекс лег в основу лечения огнестрельных повреждении нижней челюсти и получил название функционального метода. Разумеется, лечение части больных без более или менее значительных повреждений слизистой оболочки полости рта и приротовой области, больных с линейными переломами, с закрытыми переломами ветви нижней челюсти может быть закончено путем межчелюстной фиксации отломков без каких-либо вредных последствий.

При переломах нижней челюсти в области угла, у места прикрепления жевательных мышц, тоже необходима межчелюстная фиксация отломков в связи с возможностью рефлекторной мышечной контрактуры. При многооскольчатых переломах, повреждении слизистой оболочки, полости рта и покровов лица, переломах, сопровождающихся дефектом кости и т. д., раненые нуждаются в одиочелюстной фиксации отломков, позволяющих сохранить движения в височно-челюстных суставах.

А. Я. Катц предложил регулирующий аппарат оригинальной конструкции с внеротовыми рычагами для лечения переломов с дефектом подбородочной области. Аппарат состоит из колец, укрепленных цементом на зубах отломка челюсти, гильз овальной формы, припаянных к щечной поверхности колец, и рычагов, берущих начало в гильзах и выступающих из полости рта. Посредством выступающих частей рычага можно вполне успешно регулировать отломки челюсти в любой плоскости и устанавливать их в правильное положение (см. рис. 234).

Рис. 234. Репонирующие аппараты для вправления отломков нижней челюсти.

л — Катца; 6 — Померанцевой-Урбанской; а — Шельгорна; г—Порноя и Псома; д — каппово- штанговый аппарат.

Из других одночелюстных аппаратов для лечения переломов нижней челюсти следует отметить пружинящую скобу нз нержавеющей стал» Померанцевой-Урбаиской. Этот автор рекомендует способ наложения лигатур по Шельгорну (рис. 234) для регулирования движения отломков челюсти в вертикальном направлении. При значительном дефекте тела нижней челюсти и малом количестве зубов на отломках челюсти А. Л. Грозовский предлагает применять каппово-штанговый репонирующий аппарат (рис. 234, д). Сохранившиеся зубы покрывают коронками, к которым припаяны штанги в виде полудужек. На свободных концах, штанг имеются отверстия, куда вставляют винты и гайки, которыми регулируют и закрепляют положение отломков челюсти.

Мы предложили пружинящий аппарат, представляющий некоторую модификацию аппарата Катца для репозиции отломков нижней челюсти при дефекте в подбородочной области. Это аппарат комбинированного и последовательного действия: вначале репонирующий, затем фиксирующий, формирующий и замещающий. Оп состоит из металлических капп, к щечной поверхности которых припаяны двойные трубочки, и пружинящих рычагов из нержавеющей стали толщиной 1,5—2 мм. Одни конец рычага заканчивается двумя стерженьками и вставляется в трубочки, другой выступает из полости рта и служит для регулирования перемещения отломков челюсти. Установив отломки челюсти в правильное положение, заменяют внеротовые рычаги, укрепленные в трубочках капп, вестибулярной скобой или формирующим аппаратом (рис. 235).

Капповый аппарат имеет, несомненно, некоторые преимущества перед проволочными шинами. Преимущества его заключаются в том, что он, будучи одночелюстным, не ограничивает движений в височно-челюстных суставах. При помощи этого аппарата удается добиться устойчивой иммобилизации отломков челюсти и вместе с тем стабилизации зубов поврежденной челюсти (последнее особенно важно при небольшом количестве зубов и их подвижности). Применяется капповый аппарат без проволочных лигатур; десна при этом не повреждается. К его недостаткам относится необходимость постоянного наблюдения, поскольку возможно рассасывание цемента в каппах и смещение отломков челюсти. Для наблюдения за состоянием цемента на жевательной поверх ности капп делают отверстия («окна»). По этой причине указанных больных не следует транспортировать, так как расцементирование капп в пути следования приведет к нарушению иммобилизации отломков челюсти. Более широкое применение капповые аппараты нашли в детской практике при переломах челюстей.

Рис. 235. Репонирующий аппарат (по Оксману).

а — репонирующий; 6 — фиксирующий; в — формирующий и замещающий.

М. М. Ванкевич предложила пластиночную шину, покрывающую небную и вестибулярную поверхность слизистой оболочки верхней челюсти. От небной поверхности шины отходят книзу, к язычной поверхности нижних коренных зубов, две наклонные плоскости. При смыкании челюстей эти плоскости раздвигают отломки нижней челюсти, смещенные в язычном направлении, и закрепляют их в правильном положении (рис. 236). Шина Ванкевич модифицирована А. И. Степановым. Вместо небной пластинки он ввел дугу, освободив таким образом часть твердого неба.

Рис. 236. Пластиночная шина из пластмассы для закрепления отломков нижней челюсти.

а — по Ванкевич; б — по Степанову.

При переломе нижней челюсти в области угла, а также при других переломах со смещением отломков в язычную сторону часто применяют шины с наклонной плоскостью и среди них пластиночную наддесневую шину с наклонной плоскостью (рис. 237, а, б). Однако следует отметить, что наддесневая шина с наклонной плоскостью может быть полезна лишь при небольшом горизонтальном смещении отломка челюсти, при отклонении плоскости от щечной поверхности зубов верхней челюсти на 10—15°. При большом отклонении плоскости шины от зубов верхней челюсти наклонная плоскость, а вместе с ней и отломок нижней челюсти (будут оттеснены книзу. Таким образом, горизонтальное смещение осложнится вертикальным. Для того чтобы устранить возможность этого положения, 3. Я. Шур рекомендует снабдить ортопедический аппарат пружинящей наклонной плоскостью.

Рис. 237. Зубонаддесневая шина для нижней челюсти.

а — общий вид; б — шина с наклонной плоскостью; в — ортопедические аппараты со скользящими шарнирами (по Шредеру); г — стальная проволочная шина то скользящим шарниром (по Померанцевой-Урбанской).

Все описанные фиксирующие и регулирующие аппараты сохраняют подвижность нижней челюсти в височно-челюстных суставах.

Лечение переломов тела нижней челюсти с беззубыми отломками

Фиксация отломков беззубой нижней челюсти возможна хирургическими методами: наложением костного шва, внутрикостными штифтами, внеротовыми накостными шинами.

При переломе нижней челюсти позади зубного ряда в области угла или ветви с вертикальным смещением длинного отломка или сдвигом вперед и в сторону перелома в первый период следует применять межчелюстную фиксацию с косой тягой. В дальнейшем для устранения горизонтального смещения (сдвиг в сторону перелома) удовлетворительные результаты достигаются применением шарнирной шины Померанцевой-Урбанской.

Некоторые авторы (Шредер, Брун, Гофрат и др.) рекомендуют стандартные шины со скользящим шарниром, укрепленные на зубах при помощи капп (рис. 237, в). 3. Н. Померанцева-Урбанская предложила упрощенную конструкцию скользящего шарнира из нержавеющей проволоки толщиной 1,5—2 мм (рис. 237, г).

Применение шин со скользящим шарниром при переломах нижней челюсти в области угла и ветви предупреждает смещение отломков, возникновение деформаций асимметрии лица и является также профилактикой челюстных контрактур, ибо этот метод шинирования сохраняет вертикальные движения челюсти и легко сочетается с приемами лечебной гимнастики. Короткий отломок ветви при переломе нижней челюсти в области угла укрепляют скелетным вытяжением при помощи эластической тяги к головной гипсовой повязке со стержнем позади уха, а также проволочной лигатурой за угол челюсти.

При переломе нижней челюсти с одним беззубым отломком вытяжение длинного отломка и закрепление короткого производят при помощи проволочной скобы с зацепными петлями, укрепленной за зубы длинного фрагмента с полетом на альвеолярный отросток беззубого отломка (рис. 238). Межчелюстная фиксация устраняет смещение длинного отломка, а пелот удерживает беззубый отломок от смещения кверху и в сторону. Смещения короткого отломка книзу не происходит, так как он удерживается мышцами, поднимающими нижнюю челюсть. Шина может быть изготовлена из упругой проволоки, а пелот — из пластмассы.

Рис. 238. Скелетное вытяжение нижней челюсти при отсутствии зубов.

При переломах тела беззубой нижней челюсти наиболее простым способом временной фиксации являются использование протезов больного и фиксация нижней челюсти посредством жесткой подбородочной пращи. При их отсутствии временную иммобилизацию можно осуществить блоком прикусных валиков из термопластической массы с базисами из того же материала. В дальнейшем лечение проводят хирургическими методами.

Пластмассовые шины

При переломах челюстей, сочетающихся с лучевыми поражениями, применение металлических шин противопоказано, так как металлы, как некоторые полагают, могут стать источником вторичной радиации, вызывая некроз слизистой оболочки десны. Более целесообразно изготавливать шины из пластмассы. М. Р. Марей рекомендует вместо лигатурной проволоки для закрепления шины использовать капроновые нити, а шину при переломах нижней челюсти — из быстротвердеющей пластмассы по заранее изготовленному алюминиевому желобу дугообразной формы, который заполняют свежеприготовленной пластмассой, накладывая ее на вестибулярную поверхность зубной дуги. После затвердевания пластмассы алюминиевый желоб легко снимается, а пластмасса прочно соединяется с капроновыми нитями и фиксирует отломки челюсти.

Метод наложения пластмассовой Г. А. Васильевым и сотрудниками. На каждый зуб накладывают капроновую нить с бусинкой из пластмассы на вестибулярной поверхности зуба. Это создает более надежную фиксацию лигатур в шине. Затем накладывают шину по методике, описанной М, Р. Мареем. При необходимости межчелюстной фиксации отломков челюсти в соответствующих участках высверливают шаровидным бором отверстия и вводят в них заранее приготовленные шипы из пластмассы, которые фиксируют свежеприготовленной быстротвердеющей пластмассой (рис. 239). Шипы служат местом наложения резиновых колец для межчелюстного вытяжения и фиксации отломков челюсти.

Рис. 239. Последовательность изготовления челюстных шин из быстротвердеющей пластмассы.

а — фиксация бусинок; б — изгибание желобка; в — желобок; г - гладкая шина наложена на челюсть; д — шина с зацепными петлями; е—фиксация челюсти.

Ф. Л. Гардашников предложил универсальную эластическую пластмассовую назубную шину (рис. 240) с грибовидными стержнями для межчелюстного вытяжения. Шину укрепляют бронзово-алюминиевой лигатурой.

Рис. 240. Стандартная шина из эластической пластмассы (по Гардашникову)

а — вид сбоку; б — вид спереди; в — грибовидный отросток.

Ортопедическое лечение переломов челюстей у детей

Травма зубов. Ушибы лицевой области могут сопровождаться травмой одного зуба или группы зубов. Травма зубов обнаруживается у 1,8—2,5 % обследованных школьников. Чаще наблюдается травма резцов верхней челюсти.

При отломе эмали молочного или постоянного зуба острые края зашлифовывают карборундовой головкой во избежание травмы слизистой оболочки губы, щеки, языка. При нарушении целости дентина, но без повреждения пульпы зуб покрывают на 2—3 мес коронкой, фиксированной на искусственном дентине без препаровки его. В течение этого вре мени предполагается образование заместительного дентина. В дальнейшем коронку заменяют пломбой или вкладкой под цвет зуба. При переломе коронки зуба с повреждением пульпы последнюю удаляют. После пломбирования корневого канала лечение заканчивают наложением вкладки со штифтом или коронки из пластмассы. При отломе коронки зуба у его шейки коронку удаляют, а корень стараются сохранить, чтобы использовать его для укрепления штифтового зуба.

При переломе зуба в средней части корня, когда нет значительного смещения зуба по вертикальной оси, его пытаются сохранить. Для этого следует наложить проволочную шину на группу зубов с лигатурной повязкой на поврежденный зуб. У детей младшего возраста (до 5 лет) фиксацию сломанных зубов лучше производить при помощи каппы из пластмассы. Опыт отечественных стоматологов показал, что перелом корня зуба иногда срастается через l"/г—2 мес после шинирования. Зуб становится устойчивым, а функциональная ценность его полностью восстанавливается. Если же изменяется цвет зуба, резко снижается электровозбудимость, возникает боль при перкуссии или пальпации в около-верхушечной области, то коронку зуба трепанируют и удаляют пульпу. Канал корпя пломбируют цементом и таким образом сохраняют зуб.

При ушибах со вклиниванием корня в надломленную альвеолу лучше придерживаться выжидательной тактики, памятуя, что в некоторых случаях корень зуба несколько выталкивается вследствие развившегося травматического воспаления. При отсутствии воспаления после заживления травмы лунки прибегают к ортопедическому лечению.

Если у ребенка при травме приходится удалить постоянный зуб, то образовавшийся дефект зубного ряда во избежание деформации прикуса замешают несъемным протезом с односторонней фиксацией или раздвижным съемным протезом с двусторонней фиксацией. В качестве опор могут служить коронки, штифтовые зубы. Дефект зубного ряда может быть замещен также съемным протезом.

При потере 2 или 3 передних зубов замещение дефекта производится при помощи шарнирного и съемного по Ильиной-Маркосян пли съемного протеза. При выпадении отдельных передних зубов вследствие ушиба, но при целости их лунок они могут быть реплантированы при условии, если помощь оказывают вскоре после травмы. После реплантации зуб фиксируют на 4- 6 нед каппой из пластмассы. Не рекомендуется реплантировать молочные зубы, так как они могут препятствовать нормальному прорезыванию постоянных зубов или служить причиной развития фолликулярной кисты.

Лечение вывиха зубов и надлома лунок .

У детей в возрасте до 27 лет при ушибах наблюдаются вывих зубов или надлом лунок и области резцов и смещение зубов в губную или язычную сторону. В этом возрасте закрепление зубов при помощи проволочной дуги и проволочных лигатур противопоказано ввиду неустойчивости молочных зубов и малых размеров их коронок. В этих случаях методом выбора следует считать вправление зубов ручным способом (если возможно) и закрепление их при помощи каппы из целлулоида или пластмассы. Психология ребенка в этом возрасте имеет свои особенности: он боится манипуляций врача. Необычная обстановка кабинета действует па ребенка отрицательно. Необходимы подготовка ребенка и некоторая осторожность в поведении врача. Вначале врач приучает ребенка смотреть на инструменты (шпатель и зеркало и на ортопедический аппарат), как па игрушки, а затем уже осторожно приступает к ортопедическому лечению. Приемы наложения проволочной дуги и проволочных лигатур грубы и болезненны, поэтому предпочтение следует отдать каппам, наложение которых ребенок переносит значительно легче.

Способ изготовления каппы Померанцевой-Урбанской .

После подготовительной беседы врача с ребенком зубы смазывают топким слоем вазелина и осторожно снимают оттиск с поврежденной челюсти. На полученной гипсовой модели смещенные зубы надламывают у основания, устанавливают их в правильном положении и склеивают цементом. На приготовленной таким образом модели формируют из воска каппу, которая должна покрывать смещенные и смежные с ними устойчивые зубы с обеих сторон. Затем воск заменяют пластмассой. Когда каппа будет готова, зубы под соответствующим обезболиванием вправляют ручным способом и закрепляют на них каппу. В крайнем случае можно осторожно не до конца наложить каппу и предложить ребенку постепенно смыкать челюсти, что поможет установить зубы в их лунки. Каппу для фиксации вывихнутых зубов укрепляют искусственным дентином и оставляют во рту на 2—4 нед в зависимости от характера повреждения.

Переломы челюстей у детей. Переломы челюстей у детей возникают в результате травмы в связи с тем, что дети подвижны и неосторожны. Чаще наблюдаются переломы альвеолярного отростка или вывих зубов, реже переломы челюстей. При выборе метода лечения необходимо учесть некоторые возрастные анатомические и физиологические особенности зубочелюстной системы, связанные с ростом и развитием детского организма. Кроме того, необходимо учитывать психологию ребенка, чтобы выработать правильные приемы подхода к нему.

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти у детей.

При лечении переломов альвеолярного отростка или тела нижней челюсти большое значение имеют характер смещения костных отломков и направление линии перелома по отношению к зубным фолликулам. Заживление перелома протекает быстрее, если линия его проходит на некотором расстоянии от зубного фолликула. Если же последний находится на линии перелома, возможны его инфицирование и осложнение перелома челюсти остеомиелитом. В дальнейшем возможно также образование фолликулярной кисты. Подобные осложнения могут развиться при смещении отломка и внедрении его острых краев в тканях фолликула. Для того чтобы определить отношение линии перелома к зубному фолликулу, необходимо произвести рентгеновские снимки в двух направлениях — в профиль и фас. Во избежание наслоения молочных зубов на постоянные снимки следует делать при полуоткрытом рте. При переломе нижней челюсти в возрасте до 3 лет можно применить небную пластинку из пластмассы с отпечатками жевательных поверхностей зубных рядов верхней и нижней челюстей (шина-каппа) в сочетании с подбородочной пращой.

Техника изготовления пластиночной шины-каппы.

После некоторой психологической подготовки маленького пациента снимают оттиск с челюстей (вначале с верхней, затем с нижней). Полученную модель нижней челюсти распиливают в месте перелома на две части, затем составляют их с гипсовой моделью верхней челюсти в правильном соотношении, склеивают воском и загипсовывают в окклюдатор. После этого берут хорошо разогретый восковой валик полукруглой формы и вкладывают его между зубами гипсовых моделей, чтобы получить отпечаток зубных рядов. Последние при этом должны находиться на расстоянии 6—8 мм друг от друга. Восковой валик с пластинкой проверяют во рту и при необходимости проводят его коррекцию. Затем пластинку изготавливают из пластмассы по обычным правилам. Этот аппарат применяют вместе с подбородочной пращой. Ребенок пользуется им в течение 4—6 нед до того времени, пока наступит сращение отломков челюсти. При кормлении ребенка аппарат можно временно снять, затем немедленно вновь наложить его. Пищу следует давать только в жидком виде.

У детей при хронических остеомиелитах наблюдаются патологические переломы нижней челюсти. Для предупреждения их, а также смещения отломков челюсти, особенно после секвестротомии, показано шинирование. Из большого разнообразия шин следует отдать предпочтение шине Ванкевич в модификации Степанова (см. рис. 293, а) как более гигиеничной и легко переносимой.

Оттиски с обеих челюстей снимают до секвестротомии. Гипсовые модели загипсовывают в окклюдатор в положении центральной окклюзии. Небную пластинку шины моделируют с наклонной плоскостью книзу (одной или двумя в зависимости от топографии возможного перелома), к язычной поверхности жевательных зубов нижней челюсти. Фиксацию аппарата рекомендуется производить при помощи стреловидных кламмеров.

При переломах челюсти в возрасте от 21/2 до 6 лет корни молочных зубов в той или иной степени уже сформированы и зубы более устойчивы. Ребенок в это время легче поддается убеждению. Ортопедическое лечение часто удается проводить при помощи проволочных шин из нержавеющей стали толщиной 1 —1,3 мм. Шины укрепляют лигатурами к каждому зубу на всем протяжении зубного ряда. При низких коронках или разрушении зубов кариесом применяют каппы из пластмассы, как уже было описано выше.

При наложении проволочных лигатур необходимо учесть некоторые анатомические особенности зубов молочного прикуса. Молочные зубы, как известно, невысокие, имеют выпуклые коронки, особенно у жевательных зубов. Большая окружность их расположена ближе к шейке зуба. В результате этого проволочные лигатуры, наложенные обычным способом, соскальзывают. В таких случаях рекомендуются особые приемы наложения лигатур: лигатурой охватывают зуб вокруг шейки и скручивают ее, образуя 1—2 витка. Затем концы лигатуры протягивают над и под проволочной дугой и закручивают их обычным способом.

При переломах челюсти в возрасте от 6 до 12 лет необходимо учитывать особенности зубных рядов этого периода (рассасывание корней молочных зубов, прорезывание коронок постоянных зубов с несформировавшимися корнями). Врачебная тактика при этом зависит от степени рассасывания молочных зубов. При полном рассасывании их корней вывихнутые зубы удаляют, при неполном — шинируют, сохраняя их до прорезывания постоянных зубов. При надломе корней молочных зубов последние удаляют, а дефект зубного ряда во избежание деформации прикуса замещают временным съемным протезом. Для иммобилизации отломков нижней челюсти целесообразно пользоваться паяной шиной, а в качестве опорных зубов лучше использовать 6-е зубы как более устойчивые и молочные клыки, на которые накладывают коронки или кольца и соединяют проволочной дугой. В некоторых случаях показано изготовление каппы па группу жевательных зубов с зацепными петлями для межчелюстной фиксации отломков челюсти. В возрасте от 13 лет и старше шинирование обычно не представляет трудностей, так как корни постоянных зубов уже достаточно сформированы.

Ортопедическое лечение вывихов зубов.

Лечение неполного вывиха зуба - консервативное. После пальцевой репозиции, иммобилизацию можно провести при помощи шины-каппы из быстротвердеющей пластмассы. В шину обязательно включают не менее двух здоровых зубов с каждой стороны от вывихнутого зуба. Его режущий край освобождают от пластмассы, для исключения окклюзионного контакта. Это позво­ляет осуществлять контроль жизнеспособности пульпы в динамике методом электроондонтометрии. Шину накладывают на срок не менее 5-6 недель. При клинических признаках гибели пульпы ее удаляют, а канал зуба пломбируют по общепринятой методике. Применение металлической гладкой шины-скобы менее предпочтительно, так как проволочная лигатура при ее скручивании выталкивает зуб из лунки.

Э.Я. Варес предлагает делать каппы методом штамповки из листового полиметилметакрилата в специальной пресс-форме.

Лечение полного вывиха - комбинированное (реплантация зуба с последующей фиксацией, в том числе в сочетании с трансдентальным имплантатом).

Реплантация зуба производится не позднее 2 суток после вывиха. Противопоказаниями являются: разрушение стенок лунки и начавшийся воспалительный процесс, периодонтит, выраженное разрушение вывихнутого зуба. При нахождении зуба вне полости рта более 10 ч, пульпу из него удаляют, канал после соответствующей обработки пломбируют фосфат-цементом со стальным штифтом. При реплантации зуба с погибшей пульпой показана резекция верхушки корня с ответвлениями от макроканала.

Если, после введения реплантируемого зуба в лунку, подвижность его менее II степени, накладывать шину не следует, для предотвращения ранней резорбции корня. В случае, если зуб имеет подвижность II степени и более, а также при отсутствии соседних зубов, его выводят из прикуса, фиксируя пластмассовой шиной-каппой на 3-4 недели. Рентгенологический и электроодонтометрический контроль проводят в сроки от 1 до 12 месяцев после реплантации.

В результате несвоевременного вправления вывиха или подвывиха, зуб остается в неправильном положении (поворот вокруг оси, небно-язычное, вестибулярное положение). В таких случаях требуется ортодонтическое вмешательство.

При лечении вколоченного вывиха возможна выжидательная тактика. Выдвижению («повторному прорезыванию») молочного и постоянного зуба, при наличии неповрежденной ростковой зоны, способствует продолжающееся формирование корня. Сроки выдвижения зуба составляют от 1 - 1,5 до 4-6 недель после травмы. Воспаленную и некротизированную пульпу необходимо удалить. Резорбция корня при вколоченном вывихе зуба менее интенсивна, чем после его реплантации.

Репозиция и фиксация зуба шиной-каппой при вколоченном вывихе производится в течении 1-3 суток после травмы сроком на 4-6 нед. Трепанацию коронки зуба и удаление распада пульпы следует производить после укрепления зуба в лунке.

При лечении вколоченного вывиха иногда удаляют зуб с последующей его реплантацией. Чем раньше проведена реплантация, тем позже наступает резорбция корня.

Отдаленные результаты ортопедического лечения вывихов зубов. По данным В.А.Козлова (1964), в зависимости от степени сохранности волокон периодонта возможны три типа сращения стенок альвеолы с корнем вывихнутого зуба : периодонтальный, периодонтально-фиброзный и остеоидный .

Ортопедическое лечение переломов зубов.

При переломе коронки зуба над зубодесневым прикреплением, показано восстановление зуба путем протезирования вкладками, штифтовыми конструкциями, искусственными коронками.

При продольном коронково- корневом переломе зуб иногда депульпируют, в канале фосфат-цементом фиксируют стальной штифт, на шейку зуба надевают кольцо или покрывают его искусственной коронкой, но чаще всего зубы с таким переломом удаляют.

При переломе корня в средней трети метод лечения будет определяться состоянием пульпы зуба, степенью смещения отломков. Основным способом лечения переломов корня без смещения отломков является укрепление зуба при помощи назубной пласмассовой шины-каппы на срок 4 недели или путем трансдентальной имплантации. Возможно применение гладкой шины-скобы с включением 2-3 здоровых зубов с каждой стороны, фиксированной композиционным материалом.

При переломе корня в средней трети со сме щением отломков , после депульпирования, во фрагменты вводят металлический штифт и фиксируют фосфат-цементом таким образом, чтобы излишки цемента не попали в линию перелома и не привели к развитию воспалительного процесса.

В случае перелома в верхушечной тре ти корня, канал пломбируют фосфат-цементом до линии перелома, подвижный зуб шинируют. При наличии воспаления вокруг верхушки корня, ее удаляют. Заживление переломов зубов происходит через 1,5-2 мес.

Выделяют 4 типа заживления переломов корней зубов. Тип заживления зависит от положения фрагментов, сроков и надежности иммобилизации, жизнеспособности пульпы.

A B C D

Тип А: возникает при отсутствии смещения отломков корня или невыраженности его, когда пульпа жизнеспособна и сохранена компактная пластинка лунки зуба, отломки корня соединяются цементоидной тканью .

Тип В возникает в том случае,если отломки смещаются более чем на 2 мм и произошел перелом стенки альвеолы сломанного зуба, отломки корня зуба соединяются с помощью фиброзной (рубцовой) и цементоидной или только фиброзной ткани. Заживление происходит с образованием псевдоартроза.

Тип С: при значительном смещении отломков и повреждении компактной пластинки лунки зуба отломки корня соединяются, скрепляясь образующейся вокруг линии перелома костной муфтой .

Тип D: промежуток между фрагментами заполняется грануляционной тканью.

Ортопедическое лечение переломов альвеолярного отростка.

Репозиция отломка при свежих переломах осуществляется одномоментно мануальным способом, при застарелых переломах - оперативным или аппаратурным методами.

После одномоментной репозиции , иммобилизацию альвеолярного отростка проводят гладкой шиной-скобой, включая во фронтальном участке не менее 2-3 устойчивых зуба с каждой стороны от линии перелома. При переломе альвеолярного отростка в боковом участке в шину включают не менее 4-5 устойчивых зубов с неповрежденной стороны. При необходимости накладывается подбородочная праща. Иммобилизацию отломка альвеолярного отростка обычно осуществляют в течение 5- 7 недель.

Для лечения переломов альвеолярного отростка в боковых отделах применяют пружинящую дугу Энгля , представляющую собой проволочную стальную дугу толщиной 1,2-1,5 мм, которая фиксируется к зубам стандартными кольцами и бронзово-алюминиевыми лигатурами.

Лечение переломов альвеолярного отростка со смещением внутрь (а), кзади (б) и вертикальным смещением (в).

а) б) в)
П
ри застарелом переломе , в случае смещения отломанного альвеолярного отростка с зубами в небную сторону, репозицию можно произвести с помощью разобщающей небной пластинки с винтом, изготовленной в зубо-технической лаборатории.

При прохождении линии перелома через корни зубов или полном отрыве отломка, его удаляют и проводят хирургическую обработку костной раны.

Ортопедическое лечение переломов нижней челюстей.

Стандартные шины.

Ленточная стандартная шина В.С. Васильева (1967).

Шина из тонкой плоской металлической ленты (шириной 2,3 мм, длиной 134 мм, толщиной – 0,25-0,3 мм) с 14 зацепными крючками изготовлена при помощи специальных штампов из листовой нержавеющей стали. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной. Фиксируется к зубам лигатурной проволокой.

Показания к применению: при не осложненных переломах нижней челюсти при наличии устойчивых зубов, на одной или обеих челюстях, как и шина Тигерштедта, а нередко и в сочетании с ней, фиксируется лигатурной проволокой к зубам, в случае необходимости накладывается межчелюстная резиновая тяга.)

Для одночелюстного шинирования применять шину Васильева нежелательно из-за её невысокой прочности. Невозможность изгибания ленточной шины в вертикальной плоскости, приводит к травмированию слизистой оболочки в боковых отделах зубного ряда, из-за несоответствия кривой Шпее.

Стандартная пластмассовая шина по Ф.Л. Гардашникову .

Стандартная назубная шина из эластической пластмассы (пищевого полиэтилена) с отростками грибовидной формы для межчелюстного вытяжениея при помощи резиновых колец. Фиксируется на зубах проволочной лигатурой.

Показания к применению : доврачебная и квалифицированная медицинская помощь при переломах нижней челюсти, при наличии устойчивых зубов на отломках.

Проволочные шины.

П
роволочные назубные шины С.С.Тигерштедта. (1916)

Существует пять основных видов этих шин: а) гладкая шина-скоба, б) шина с распорочным изгибом, в) шина с зацепными петлями, г) шина с наклонной плоскостью, д) шина с опорной плоскостью. Для изготовления назубных шин необходимы: алюминиевая проволока диаметром 1,8-2,0 мм и длиной 12-15 см. или проволока из нержавеющей стали диаметром 1,3-1,5 мм, для фиксации шин применяется бронзово-алюминиевая лигатурная проволока диаметром 0,5-0,6 мм или полиамидная нить. Недостатком проволочных назубных шин является невозможность применения их в случае глубокого прикуса с отвесным или ретрузионным положением зубов.

1 Гладкая шина-скоба может быть использована для лечения переломов нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее 4, а на меньшем – не менее 2 устойчивых зубов. При этом зубы, находящиеся в щели перелома в расчет не берутся.

Показания к применению:

1. 
   односторонний линейный перелом нижней челюсти, расположенный в пределах зубного ряда, без смещения или с легко вправимыми отломками в пределах фронтальной группы зубов;
2. 
   переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти;
3. 
   переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на неповрежденных участках челюсти имеются устойчивые зубы;
4. 
   шинирование зубов при остром одонтогенном остеомиелите и пародонтите.
5. 
   для профилактики патологического перелома нижней челюсти, перед проведением операций секвестрэктомии, цистэктомии, цистотомии, резекции части челюсти и др.;
6. 
   неполные переломы (трещины) нижней челюсти.

2. Шина с распорочным изгибом в области дефекта зубного ряда.

Показания к применению:

Односторонний перелом нижней челюсти без смещения или с легко вправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов.

3.Шина с зацепными петлями.

Варианты зацепных петель а) по Рауэру под углом 90°, б) по Лимбергу под углом 45°

Показания к применению:

1. 
   переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда;
2. 
   переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при наличии на большем отломке 4-х, а меньшем – 2-х устойчивых зубов;
3. 
   переломы нижней челюсти с трудно вправимыми отломками, требующими вытяжения;
4. 
   двусторонние, двойные и множественные переломы нижней челюсти;
5. 
   легко вправимый перелом верхней челюсти по нижнему, среднему, реже верхнему типу с незначительным смещением отломков (с обязательным использованием подбородочной пращи и резиновой прокладки в области коренных зубов);
6. 
   одновременные переломы верхней челюсти и нижней челюсти (дополняется подбородочной пращей).

4. Шина с наклонной плоскостью.

Показания к применению:

1. 
   при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций по поводу резекций. Предотвращает смещение отломка в сторону полости рта, устанавливая его в правильном артикуляционном соотношении с противоположным зубным рядом.
2. 
   переломы в области восходящей ветви.

5. Шина с удерживающей плоскостью.

Показания к применению : на верхнюю челюсть для удержания тампонов, лоскутов мягких тканей неба при повреждениях или в послеоперационный период.

М
етод Бетельмана А.И. и Фиделя М.П.

Метод представляет собой модификацию метода Тигерштедта.

На верхней челюсти укрепляют шину с зацепными петлями; на каждом отломке нижней челюсти к 1-2 зубам привязывают с помощью лигатуры резиновые кольца и надевают их на петли верхней шины. Таким образом, смещенные отломки устанавливают в правильном положении . После этого изгибают проволочную шину с зацепными петлями на весь зубной ряд нижней челюсти, снимают резинки, проводят несколько проволочных лигатур между зубами на отломках нижней челюсти, и прикрепляют готовую шину к зубам, проводя двучелюстное шинирование по методу Тигерштедта.

Шина В.А.Энтелиса (витая шина-распорка)

Показания: переломы нижней челюсти с дефектом костной ткани во фронтальном отделе.

С



тальная шина 3. Н. Померанцевой-Урбанской (три варианта).

Шина изготавливается из стальной нержавеющей проволоки диаметром 1,3-1,5 мм. Техника изгибания такая же, как при изгибании алюминиевой проволоки. Показана в тех случаях, когда прочность алюминиевой шины недостаточна. Эта шина может быть использована не только для фиксации, но и для репонирования отломков челюсти, при этом благодаря ее прочности могут быть расширены показания к применению одночелюстной шины.

Шинирование по Г.В.Кручинскому и С.И.Суботько (1989).

Отличительная особенность данного вида шинирования состоит в использовании в челюстно-лицевой травматологии законов и правил биомеханики, которые заключаются в том, что основные траектории напряжений, по мнению авторов, проходят вдоль язычной поверхности тела нижней челюсти. Таким образом, проволочную шину рациональнее располагать на язычной поверхности зубов. Шина фиксируется лигатурной проволокой к каждому зубу затем из лигатурной проволоки, выведенной в преддверие полости рта, формируются зацепные Т-образные крючки для межчелюстного вытяжения.

Показания к применению: переломы нижней челюсти при достаточном количестве устойчивых зубов на отломках (способ особенно эффективен при переломах подбородочного отдела нижней челюсти).

Шинирование по П.И.Попудренко и А.И.Степанову.

Межчелюстное вытяжение по П.И. Попудренко осуществляется с помощью резиновых колец , на которые надеты по два S-образных крючка из стальной (нержавеющей) проволоки. Один из крючков фиксируется за гладкую проволочную верхнечелюстную шину, а другой – за такую же нижнечелюстную шину. А.И. Степанов перелагает на гладкую шину-скобу надевать специальные, заранее заготовленные плоские крючки из латуни, нержавеющей стали или дюралюминия. Они свободно перемещаются по шине и, по мере ее закрепления, устанавливаются в необходимых местах между лигатурами.

Показания к применению те же, что и для шины Тигерштедта.

Двойная шина Бадера И.Я. Способ фиксирования ее к зубам облегчен, хорошо удерживает отломки, так как она двойная – с вестибулярной стороны зубы фиксирует шина по Тигерштедту с зацепными петлями, а с оральной – проволочная лигатура.

а
) вестибулярная шина Тигерштедта плотно прилегает к зубному ряду. Свободный конец ее изогнут в виде петли, через которую проведена лигатура, оба конца ее размещены с язычной стороны зубов , их выводят в промежуток между клыком и боковым резцом.

б) шина фиксирована прямой узловой вязью.

Шинирование по методу А.П.Вихрова и М.А.Слепченко

Оно состоит в том, что бронзово-алюминиевая лигатура фиксируется на зубном ряду при помощи полиамидной нити с язычной стороны, и сама, в свою очередь, фиксирует с вестибулярной стороны алюминиевую шину (гладкую или с зацепными петлями).

Шинирование по методу П.З.Аржанцева.

Состоит в том, что гладкие назубные проволочные шины скрепляют полиамидной нитью, таким образом исключается необходимость в зацепных крючках или петлях.

Пластмассовые шины.

Шина по М.Р.Марею в модификации Л.П.Пикалова .

Производится лигатурное связывание зубов полиамидной нитью (диаметром 0,3-0,4мм) или проволочной лигатурой с узелками на вестибулярной поверхности, в межзубные промежутки могут устанавливаться пластмассовые штифты длиной 5-6 мм. для межчелюстного вытяжения. На узелки при помощи шприца и специальной канюли ровным слоем наносится пластмасса холодного отверждения.

П.М.Егоров, А.И.Маркин с соавторами предложили для формирования пластмассовой шины изогнутый по зубной дуге свинцовый желобок.
Шина по М.Р.Марею, в модификации И.Е. Корейко. При наложении шины применяются бусинки изготовленные из стандартных заготовок, закрепленные полиамидной нитью на вестибулярной поверхности зубов;

Показания к применению : для одночелюстного шинирования при линейных переломах нижней челюсти с сохраненными зубами без смещения отломков.

Шинирование по М.Б.Швыркову .

Методика шинирования заключается в лигатурном связывании зубов полиамидной нитью, с помощью которой на вестибулярных поверхностях зубов крепятся пластмассовые, индивидуально изготовленные, бусинки. В заранее сформированный восковой дугообразный желобок с отверстиями накладывается пластмасса холодного отверждения, после этого желобок помещается на бусинки. Выдавленная из отверстий пластмасса, после отверждения будет служить зацепными крючками для межчелюстного вытяжения.

Показания к применению: те же, что и для проволочных назубных шин. Основное преимущество их в том, что они не требуют коррекции и не травмируют слизистую оболочку при длительном ношении.

Индивидуальные шины лабораторного изготовления.

Кольцевые назубные шины.

Индивидуально изготовленные кольцевые шины (на рисунке - паяная балочная шина Лимберга ) состоят из колец и дуг, припаянных к кольцам. К дугам при необходимости припаивают крючки для межчелюстного вытяжения. Кольца могут быть паяные или штампованные, зубы при этом не препарируются. Сепарацию зубов проводят консервативными методами (резиновыми полосками или лигатурной проволокой). При необходимости к щечной поверхности колец дополнительно припаивают прямоугольной или овальной формы трубки для фиксации внеротовых рычагов.

Показания к применению : лечение переломов челюстей с низкими клиническими коронками зубов , недостаточным их количеством, и при подвижности зубов. В лечебных учреждениях кольцевые шины используют для фиксации челюстей при комплексном хирургическо-ортопедическом лечении тяжелых форм аномалий прикуса (прогении, открытого прикуса). Для лечения больных с травматическими повреждениями челюстей кольцевые шины применяются реже. При переломах нижней челюсти без смещения отломков в пределах зубного ряда, при параллельности зубов на отломках изготавливаются цельнолитые назубные шины по общепринятой технологии. При наклоне зубов применяют разборные цельнолитые шины. Эти шины съемные, поэтому возможна их дополнительная фиксация цементом.

Капповые шины.

Существуют пластмассовые и металлические (штампованные и литые) капповые шины.

Пластмассовые капповые шины лабораторно изготовленные из пластмассы горячего отверждения, отличаются высокими эстетическими качествами.

Показания к применению: вывихи зубов, переломы альвеолярного отростка, трещины (неполные переломы) челюстных костей, лечение переломов нижней челюсти у детей до 3-х лет с молочным прикусом. Каппу накладывают на 4-6 недель в сочетании с подбородочной пращей.

Металлические назубные капповые шины .

Шинирование металлическими каппами проводится при отсутствии заболеваний тканей пародонта, при сохранении целостности зубных рядов или при наличии небольших дефектов. Также их применение целесообразно у больных с общими заболеваниями (туберкулезом), которым необходимо усиленное питание.

Штампованная каппа может быть изготовлена из отдельных блоков на 3-5 зубов с последующим паянием блоков в одну каппу. Для увеличения жесткости, к каппе с одной стороны, чаще с оральной, припаивают проволочную дугу.

При необходимости к щечной поверхности штампованных капп припаивают прямоугольной или овальной формы трубки для фиксации штифтов при репозиции и иммобилизации отломков в поздние сроки после ранения.

Литые каппы изготавливаются по выплавляемым восковым репродукциям по общепринятой технологии. Отличаются от штампованных большей прочностью и точностью прилегания к опорным зубам.

Показания к применению назубных капп: для одночелюстной фиксации фрагментов нижней челюсти при операциях костной пластики, при переломах в пределах зубного ряда, при множественных переломах, а также переломах нижней челюсти с дефектом кости.

Зубонадесневые пластмассовые шины.

Зубонадесневая шина Вебера.

Автор изготавливал шину из каучука, в настоящее время ее изготавливают из акриловых пластмасс, холодного и горячего отверждения в зубо-технической лаборатории. Применяют при сохранности зубного ряда или при наличии в нем дефектов. При этом в шине размещают искусственные зубы и она становится шиной-протезом. К ее недостаткам относится то, что она не удерживает фрагменты от вертикального смещения, трудоемкое изготовление и возникающая со временем подвижность.

Показания к применению зубонаддесневой шины:

1. 
   перелом (трещина) без смещения отломков челюстей;
2. 
   переломы с легко вправляемыми отломками , которые не смещаются после репозиции;
3. 
   при долечивании переломов, после снятия двучелюстного аппарата, когда костная мозоль еще не надежна;
4. 
   при недостаточном для фиксации назубных шин количестве зубов;
5. 
   при подвижности оставшихся на отломках зубах.

Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью.

Существуют две разновидности этой шины: со несъемной и съемной наклонной плоскостью, позволяющую регулировать степень смещения репонируемого отломка по мере необходимости.

Показания к применению: для иммобилизации и предупреждения бокового смещения отломков при переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда, переломе ветви или суставного отростка за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти; при значительных дефектах нижней челюсти возникших в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли.

Зубонадесневая шина М.М. Ванкевич.

Представляет собой зубонаддесневую шину с опорой на альвеолярную часть верхней челюсти и твердое небо с обращенными вниз опорными плоскостями. Эти плоскости упираются в передние края ветвей и в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперед, вверх и внутрь. Применяется в сочетании с подбородочной пращей.

Показания к применению: при лечении переломов нижней челюсти с беззубыми альвеолярными отростками в боковых участках; при костной пластике переднего участка тела нижней челюсти для удержания костных трансплантатов; для репонирования отломков беззубой нижней челюсти, сместившихся в трансверзальном направлении. С этой целью вертикальные отростки шины корригируют при помощи пластмассы холодного отверждения или при помощи стенса, с последующим замещением его на пластмассу.

К недостаткам шины М.М. Ванкевич относится ее громоздкость и невозможность использования при ограниченном открывании рта.

Ш
ина М.М.Ванкевич в модификации А.И.Степанова

В данной шине верхнечелюстной базис замещен металлической дугой, что облегчает ее введение, ускоряет адаптацию, повышает гигиеничность, не изменяет вкусоощущение, не вызывает рвотного рефлекса.

Показания к применению: те же, что и для шины М.М.Ванкевич.

Надесневые пластмассовые шины.

Ш
ина Гуннинга . (разъемная)

Показания: применяется при переломах беззубой нижней челюсти когда имеет место ограниченное открывание рта или при наличии 1-2 зубов Фиксируется на зубах при помощи ленточных кламмеров.

Ш
ина Порта. (моноблок)

Показания к применению: при переломах беззубой нижней челюсти без смещения отломковНеобходимое условие – беспрепятственное открывание рта.

Шина Лимберга.(разъемная)

Показания к применению: лечение переломов нижней челюсти при полной адентии и затрудненном открывании рта.

Шина Лимберга в модификации кружковцев кафедры ортопедической стоматологии ХНМУ в которой в качестве фиксаторов используются металлические гильзы для изготовления штампованных коронок.

Все эти шины используются в качестве иммобилизирующих аппаратов в сочетании с подбородочной пращей . Фиксирующая способность таких аппаратов невысока.

Клинико-лабораторные этапы изготовления съемных зубонадесневых и надесневых шин из акриловых пластмасс аналогичны таковым при изготовлении съемных конструкций зубных протезов. При этом эффективность ортопедического лечения во многом определяется свойствами не тольео конструкционных, но и вспомогательных материалов. На кафедре ортопедической стоматологии ХНМУ проведены клиническая апробация и внедрение в практику беспылевого альгинатного оттискного материала Стомальгин-04 с улучшенными клинико-технологическими свойствами, позволяющий получать высококачественные анатомические оттиски для изготовления различных ортопедических конструкций и челюстно-лицевых аппаратов.

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти.

Стандарные шины

Стандартный комплект Я.М.Збаржа.

О
н состоит из шины-дуги, опорной головной повязки и соединительных стержней. Аппарат позволяет одновременно вправлять и закреплять отломки. Шина-дуга представляет собой двойную стальную дугу, охватывающую зубной ряд верхней челюсти с обеих сторон. Размеры проволочной дуги регулируются разгибанием и укорочением ее небной части. От дуги отходят внеротовые стержни, направленные кзади. Эти стержни соединяются с головной повязкой при помощи соединительных металлических стержней.

Показания к применению: транспортная иммобилизация при переломах верхней челюсти, лечение переломов верхней челюсти по типу Ле Фор верхний и средний.

М.З.Миргазизов предложил аналогичное устройство стандартной шины для закрепления отломков верхней челюсти, но с использованием небной плоскости из пластмассы.

Индивидуальные шины внелабораторного изготовления.

Проволочные шины.

Ш
ина Курляндского В.Ю. (репонирующая и иммобилизирующая шина).

Назубная часть с петлями для фиксации внеротовых отростков изгибается из упругой стальной проволоки на гипсовой модели. Оральные концы внеротовых стержней уплощаются для предотвращения вращения. Шина фиксируется путем прикрепления жесткой проволокой внеротовых стержней к гипсовой ортопедической шапочке. Показания к применению: двусторонний перелом верхней челюсти по типу Ле Фор средний-верхний без дефекта кости и при наличии большого количества зубов.

Индивидуальная проволочная шина Я.М.Збаржа.

Показания к применению : лечение двусторонних переломов переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

Последовательность изготовления:

а) Внутрировая часть с внеротовыми стержнями.

б) Проволочные стержни, предназначенные для фиксации шины к гипсовой головной повязке.

в) Закрепление к головной повязке удерживающими стержнями готовой шины.
Литые шины

М
ногозвеньевая цельнолитая шина с лицевыми дугами .

Назубная часть изготавливается с 2-3 ретенционными петлями для фиксации лицевых дуг. Фиксируется к ортопедической шапочке при помощи резиновых тяг.

Показания к применению: лечение переломов верхней челюсти с достаточным количеством устойчивых зубов на отломках.

Проволочно-пластмассовые шины.

Зубонадесневая шина Вебера с внеротовыми стержнями .

Назубная часть изготавливается из акрилатов холодного и горячего отверждения безкюветным методом или по выплавляемым восковым репродукциям. В боковых участках в пластмассе укрепляют квадратные, прямоугольные или овальные трубки для фиксации стальных внеротовых стержней с насечками, которые фиксируются к головной шапочке или повязке резиновой тягой.

Показания к применению: лечение переломов верхней челюсти со смещением отломков книзу при неповрежденной нижней челюсти.

Переломы беззубой верхней челюсти лечат с помощью шины-пластинки, напоминающей по конструкции базис съемного протеза для беззубой челюсти. К шине прикрепляют несъемные дуги. Кроме того, применяют ортопедическую шапочку.

З
убонаддесневая шина В.Ю.Курляндского с внеротовыми стержнями Назубная часть на неповрежденной половине челюсти представляет собой фиксирующую зубо-надесневую пластинку с двумя трубками для фиксации разобщающей и формирующей пластинки. К обеим пластмассовым пластинкам с вестибулярных сторон крепятся втулки для внеротовых металлических стержней. Такой аппарат укрепляют экстраорально к ортопедической гипсовой шапочке.

Показания к применению : лечение перелома верхней челюсти по среднему типу Ле-Фор с односторонним дефектом кости и вскрытием гайморовой пазухи. Основной задачей лечения является не иммобилизация челюсти, а поддержание мягких тканей и предупреждение деформирующего рубцевания.

З
убонаддесневая шина В.Ю.Курляндского с внеротовыми стержнями и репонирующей петлей

Репонирующая петля позволяет сблизить или отдалить фрагменты друг от друга. Назубная часть представляет собой пластмассовые зубонаддесневые пластинки с овальными или квадратными трубками в боковых участках, изготавливаемые отдельно на каждый фрагмент. Внеротовые стержни фиксируются жесткой проволокой к гипсовой ортопедической шапочке. При такой конструкции шины часть неба остается непокрытой, благодаря чему возможен свободный отток отделяемого из раны, а в случае необходимости репонирующая петля может быть опорой для тампонов.

Показания к применению : лечение двустороннего перелома верхней челюсти по среднему типу Ле-Фор с дефектом твердого неба и при наличии малого количества зубов.

6438 0

Стабилизационная шина может быть изготовлена одномоментно (сразу перекрываются все зубы) и в два этапа: сначала изготавливают небную пластинку с площадкой за передними зубами (аппарат для миорелаксации), затем добавляют окклюзионные накладки на боковые зубы (аппарат для стабилизации).

Одномоментное изготовление шины предусматривает ее моделирование воском на модели с созданием всех необходимых элементов: базиса, окклюзионных накладок, возвышения в области клыка для «клыкового ведения».

Шина изготавливается в центральном соотношении челюстей, поэтому в клинике блоками из твердого воска фиксируют центральное соотношение челюстей. На модели верхней челюсти отмечают границы шины и проводят параллелометрию.

Поднутрения нужно изолировать воском или быстротвердеющим гипсом, как и десневые сосочки с небной стороны. Можно сделать с вестибулярной стороны проволочные ретенционные кламмеры. Затем модель устанавливается в арти-кулятор, моделируется воском базис шины и окклюзионные накладки. Для создания «клыкового ведения» обозначают на воске место расположения клыка. Затем твердым воском для вкладок моделируют возвышение. Проверяют движения нижней челюсти вперед и в стороны. На смоделированном участке клыка боковые зубы должны разобщаться в боковых окклюзиях.

Накусочная площадка для клыков и резцов нижней челюсти должна быть перпендикулярна к оси зубов.

Для хорошей ретенции край шины с вестибулярной стороны перекрывает на 1—2 мм линию обзора боковых зубов, а с небной стороны - альвеолярные отростки до последнего моляра.
После завершения моделирования воск заменяют пластмассой. Готовую шину припасовывают на модели.

Через день после наложения готовой шины необходима ее коррекция. Сбрасывание шины при боковых движениях - признак слишком отвесной направляющей плоскости небной поверхности клыка, поэтому при коррекции надо уменьшить наклон этой поверхности.

Двухэтапное изготовление шины. На модели верхней челюсти моделируется пластинка с перекрытием неба, небной поверхности боковых зубов и режущих краев резцов и клыков, накусочной площадкой от клыка до клыка. Наклон этой площадки регулируется в артикуляторе при имитации движений нижней челюсти вперед: равномерный контакт площадки с нижними резцами, разобщение боковых зубов. Таким образом, суставные головки могут установиться в правильном положении независимо от нарушений окклюзии.

Накусочная площадка моделируется так, чтобы было разобщение боковых зубов на 1-2 мм. При всех движениях нижней челюсти должен быть равномерный множественный контакт накусочной площадки и нижних резцов.

В центральном соотношении также не должно быть контактов боковых зубов. Через 3-4 дня обычно наступает эффект релаксации жевательных мышц и может быть вновь определено центральное соотношение челюстей прикусным блоком. Это дает возможность установить в артикуляторе новое положение нижней челюсти. Только после этого формируют окклюзионные накладки на боковые зубы. Пока самотвердеющая пластмасса не затвердела, нижнюю челюсть ставят в центральное соотношение. Смыкание боковых зубов ограничивается контактом накусочной пластинки с нижними зубами. После полного затвердевания пластмассы с помощью артикуляционной бумаги проводят коррекцию окклюзионной поверхности. Окончательная коррекция (минимальная) осуществляется в полости рта. В боковых ок-клюзиях не должно быть контакта боковых зубов.

Этапы изготовления шины:

В клинике делают оттиски с обеих челюстей (нужно «просиять» небо!), устанавливают лицевую дугу, формируют блок, фиксирующий центральное соотношение челюстей; на следующем этапе устанавливают модели в артикулятор;

В лаборатории осуществляют отливку моделей, обработку зубов и неба изолирующим веществом (например, силиконовым вазелином).

На моляры и премоляры изготавливают одноплечие кламмера (диаметр проволоки 0,8 мм), которые укрепляют в области неба прозрачной пластмассой.

Готовят из прозрачной пластмассы пластинку толщиной 2-3 мм и накладывают ее после начала затвердевания пластмассы на модель верхней челюсти. Когда пластмасса будет находиться в резиноподобном состоянии, освобождают боковые зубы до экватора, не трогая пластмассу от клыка до клыка. Губную поверхность верхних резцов и клыков перекрывают пластмассой на 2 мм.
Излишки пластмассы нужно срезать скальпелем. Сомкнуть зубные ряды в центральном соотношении, чтобы получить отпечатки передних нижних зубов, а в боковых участках должен быть зазор 1-2 мм. Дождаться окончания полимеризации пластмассы. Модель верхней челюсти поместить в горячую воду до полной полимеризации пластмассы. Снять пластинку, не повредив
зубы модели. Отметить вдавления нижних зубов на накусочной площадке. Выверить движения в артикуляторе. Пластинку не полировать. Отметить на внутренней поверхности пластинки полоску шириной 3 мм в области десневого края и сошлифовать излишки пластмассы;

В клинике:

Припасовка пластинки, проверка центрических и эксцентрических контактов перед них нижних зубов с накусочной площадки и минимального разобщения боковых зубов. Если такое разобщение отсутствует, добавить пластмассу в области накусочной площадки;

В клинике: после снятия болевого синдрома изготавливают новый прикусный блок, фиксируя центральное соотношение. Если врач снимает пластинку, то прокладывает между боковыми зубами ватные валики;

В лаборатории:

Монтаж нижней модели в артикулятор с использованием нового блока. После затвердевания пластмассы необходимо выверить боковые движения. В центральном соотношении должен быть
множественный контакт боковых зубов нижней челюсти с окклюзионными накладками;в клинике: припасовка пластинки, проверка окклюзионных контактов в центральном соотношении и при всех движениях нижней челюсти.

Если при пользовании шиной возникла боль на одной стороне, на этой стороне надо усилить контакты, а не удалять их, так как причина боли - лучшие контакты и жевание на противоположной стороне.

При дегенеративных процессах в суставе дополнительно нужно использовать другие методы лечения (физиотерапия, медикаменты).

Применение шин может сочетаться с физиотерапией, миогимнастикой, тепловыми процедурами,

Разгружающей терапией (аутогенная тренировка, упражнения для расслабления мышц, самонаблюдение, психотерапия).

Изготовление вакуумной шины на нижнюю челюсть (аппарат «Bio-star»). Размер пластинки (толщина 0,6 мм) должен быть таким, чтобы после вакуумного протягивания шина перекрывала границу десны на 1 см.

После вакуумного протягивания шина должна оставаться под давлением в течение 1 мин.

Шину снимают с модели, обрезают по прямой линии чуть ниже уровня десны. Снаружи шину-заготовку обрабатывают в течение 5 с в пескоструйной установке частицами оксида алюминия с расстояния 10-15 см до получения матовой поверхности. В области включенных дефектов делают изоляцию силиконом, а в области концевых дефектов зубных рядов формируют гипсовые валики, после отжатия шины гипс убирают и с помощью пластмассы уточняют прилегание шины к альвеолярному отростку. Чтобы не повредить передние зубы гипсовой модели, на них перед вакуумным протягиванием накладывают пищевую фольгу.

Модель после обжатия устанавливают в артикулятор и проверяют смыкание с зубами модели верхней челюсти. Если имеется суперконтакт на третьих молярах, обрезают дистальный край, оставляя часть окклюзионной поверхности третьих моляров.

Затем из самотвердеющей пластмассы «Palapress vario» делают валик, который укладывают на шину-заготовку. Предварительно зубы верхней челюсти изолируют силиконом А (закрывают фиссуры) и смазывают изолирующим средством «Aislar» («Kulzer»). Резцовый штифт удлиняют на 2 мм. Смыкают артикулятор, снимают модель с шиной и полимеризуют пластмассу в течение 20 мин при давлении 1 бар и температуре воды 55-65 °С. Затем шину обрабатывают, выверяют контакты зубов посредством артикуляционной бумаги. Площадь контактов опорных бугорков минимальная. Выступ шины с вестибулярной стороны резцов делают вогнутым (грушевидный фрез). В передней окклюзии должен быть контакт верхних зубов с передним краем вогнутой площадки, в боковых окклюзиях - контакт клыков с этой площадкой.

До начала использования наку-сочных пластинок и окклюзионных шин пациент должен быть информирован о том, что:

Шина может вызвать повышенное слюноотделение, изменение вкусовых ощущений;
с шиной при покое должен быть промежуток между зубами;
вне рта шину хранить во влажной материи и закрытом сосуде;
накусочные пластинки и шины требуют постоянных наблюдений врача и коррекции;
при усилении боли шину можно снять;
шины требуют постоянной гигиенической обработки, как и съемные протезы;
заранее невозможно указать длительность ношения шины. «Наберитесь терпения, посещайте врача для повторных коррекций, даже если вам кажется, что никаких изменений не происходит».

В.А.Хватова
Клиническая гнатология

Фиксирующие аппараты (шины) , применяемые при лечении переломов нижней челюсти без смещения или с нестойким смещением отломков, подразделяют на:

• 1) шины внелабораторного изготовления - проволочные и изготовленные из быстротвердеющих пластмасс;
• 2) шины лабораторного изготовления - несъемные и съемные.

Проволочные шины внелабораторного изготовления. Применяют при оказании первой специализированной помощи, а также при лечении переломов челюстей в стационарных условиях.

При оказании специализированной помощи раненным в челюстно-лицевую область широко применяют шины, предложенные С. С. Тигерштедтом: гладкая шина, гладкая шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями, шина с наклонной, и с опорной плоскостями. Эти шины делают из проволоки, поэтому их называют гнутыми. Для изготовления их необходимо иметь алюминиевую проволоку толщиной 2 мм, бронзоалюминиевую проволоку толщиной до 0,5 мм, крампонные щипцы, напильники и плоскогубцы.

Гладкая шина-скоба . Одночелюстную гладкую шину-скобу применяют при достаточном количестве устойчивых зубов на отломках. Техника изготовления ее состоит в следующем: алюминиевую проволоку длиной около 15 см начинают изгибать в виде полукольца по форме коронки крайнего зуба длинного отломка. При этом изогнутый конец проволоки припасовывают так, чтобы полукольцо, обхватывая зуб, не касалось десны и не выстояло свободным концом в сторону языка.

Если коронка крайнего зуба низкая, то изгибание шины начинают в виде заостренного шипа, располагающегося между двумя крайними зубами. Затем крампонными щипцами захватывают проволоку впереди крайнего зуба, выводят из полости рта и слегка изгибают в сторону зубной дуги. Изогнутую часть проволоки вводят в полость рта и припасовывают на зубах так, чтобы она касалась их поверхности на протяжении всего зубного ряда (рис. 157, а).

При изготовлении шины необходимо придерживаться следующих правил:

• а) проволоку следует удерживать крампонными щипцами, а пальцами изгибать свободный ее конец в сторону зубной дуги;
• б) изогнутый конец проволоки должен касаться вестибулярной поверхности каждого зуба хотя бы в одной точке;
• в) шина должна быть припасована на зубах между поясом и десной (в десневой части коронки зуба).

Гладкая шина с распорочным изгибом. Шину с распорочным изгибом применяют при небольших дефектах зубного ряда и кости в области перелома челюсти. Если дефект костной ткани больше ширины коронок двух зубов, то применять такую шину нецелесообразно, так как она может деформироваться в области распорочного изгиба.

Эту шину изгибают таким образом, чтобы в участке дефекта зубного ряда образовался изгиб в виде буквы П, направленный своей вершиной в полость рта. Вершина этого изгиба должна проектироваться на середину дефекта костной ткани челюсти. Своими боковыми частями изгиб должен касаться контактных поверхностей зубов, ограничивающих дефект. В остальном шина изгибается обычным способом (рис. 157, б).

Шина с зацепными петлями. При одномоментном сопоставлении отломков часто прибегают к межчелюстной фиксации их при помощи шин с зацепными петлями. С этой целью изготовляют шины с зацепными петлями на верхнюю целую и поломанную нижнюю челюсти. Шины укрепляют на зубах и соединяют при помощи резиновых колец, натянутых на петли.

При одновременном повреждении верхней и нижней челюсти вначале фиксируют отломки верхней челюсти, а затем производят межчелюстное укрепление отломков нижней челюсти.

Шину с зацепными петлями делают из алюминиевой проволоки длиной 19-20 см и, удерживая крампонными щипцами, изгибают петли (рис. 158).

Петли изгибают в следующей последовательности:

• 1) удерживая проволоку перед собой, длинный конец ее изгибают вверх под прямым углом;
• 2) переводят кончики щипцов на изогнутую часть проволоки и изгибают вниз под углом 180°;
• 3) кончики щипцов устанавливают у вершины петли со стороны длинного конца проволоки и изгибают вверх до уровня короткого конца;
• 4) крампонными щипцами сплющивают петлю по ширине.

Петли изготовляют так, чтобы расстояние между ними равнялось приблизительно ширине коронок двух зубов.

Для изготовления петель предложены специальные щипцы и аппараты (Певзнер, Гейкин).

Изгибать шину по форме зубной дуги можно одновременно с изготовлением петель и после этого. Техника изгибания шины с зацепными петлями по форме зубного ряда аналогична изгибанию гладких шин.

Шину припасовывают и фиксируют к зубам так, чтобы петли на зубах размещались под углом 35-45°. Несоблюдение этого правила может привести к образованию пролежней под резиновыми кольцами и плохой их фиксации. Учитывая это, О. Е. Рауэр предложил петли размещать перпендикулярно к зубам. При этом верхушка петель расклепывается и изгибается под прямым углом. Натянутые на петли резиновые кольца при межчелюстной фиксации отломков должны иметь одинаковую ширину и толщину.

В связи с тем что эластичность натянутых резиновых колец быстро уменьшается, их следует менять каждые 2-3 дня.

Полость рта промывают слабым раствором антисептика.

Межчелюстная фиксация отломков остается в полости рта не более 2-3 нед. После этого частично или совсем снимают резиновые кольца и разрешают больному осторожные движения нижней челюсти. Переход к функциональным методам лечения возможен при благоприятном сращении костных отломков.

Шину с наклонной плоскостью применяют при необходимости удержать боковые отломки от смещения их в сторону перелома. С этой целью в боковых участках шину изгибают в виде петель высотой в две коронки. Петли должны быть наклонены вестибулярно и касаться вестибулярной поверхности зубов верхней челюсти. Они и удерживают отломки от смещения.

Шину с опорной плоскостью применяют на верхней челюсти для удержания отвисших тканей твердого неба. Ее изгибают таким образом, чтобы удерживающая часть имела вид петель, направленных в сторону неба.

Одночелюстная шина В. А. Энтелиса (рис. 159). Проволочную шину, предложенную В. А. Энтелисом, применяют при срединных переломах нижней челюсти с дефектом костной ткани. Изготовляют ее из алюминиевой проволоки в виде распорки в области дефекта костной ткани. Для изготовления шины берут две проволоки длиной 15см и скручивают их посередине в виде завитка по ширине дефекта.

Свободные концы проволоки изгибают по форме зубных рядов отломков с наружной и внутренней стороны.

Одночелюстная шина В. А. Энтелиса прочнее шины С. В Тигерштедта с распоркой и лучше удерживает отломки в правильном положении.

При переломах нижней челюсти существует метод межчелюстной фиксации отломков, состоящий в следующем: на верхнюю целую и нижнюю поломанную челюсти изгибаются обычные гладкие проволочные шины, на которые надевают изогнутые крючки из нержавеющей стали (П. И. Попудренко, 1950) или заранее изготовленные латунные крючки (А. И. Степанов, 1952), устанавливают их в необходимом месте и накладывают резиновые кольца.

З. Н. Померанцева -Урбанская разработала и применила при переломах челюстей серию проволочных шин из нержавеющей стали толщиной 1,3-1,5 мм. Шины, изготовленные из нержавеющей стальной проволоки, не подвергаясь повторной деформации, надежно удерживают отломки. Техника изготовления этих шин аналогична таковой при изготовлении шин из алюминиевой проволоки.

Фиксация проволочных шин . Проволочные шины на зубах фиксируют при помощи бронзоалюминиевой проволоки. Для этого проволоку длиной около 10 см складывают в виде шпильки и свободными концами проводят со стороны полости рта в межзубные промежутки.

При этом один конец проволоки должен пройти над шиной, а другой - под ней. После этого концы проволоки захватывают крампонными щипцами и скручивают по ходу часовой стрелки. Конец проволоки срезают, оставляя завиток длиной около 1 см. Завиток изгибают в виде петли вперед и в сторону смыкания зубов.

М. X. Рагинский и А. М. Певзнер предложили более простой способ фиксации шин, состоящий в том, что перед введением шин в полость рта в межзубные промежутки вводят лигатурную проволоку, концы которой расходятся в разные стороны: один вверх, а другой - вниз. Затем шину укладывают на зубы и скручивают проволоку.

Если шину оставляют в полости рта на длительное время, то лигатурную проволоку каждые 2-3 дня следует подтягивать, делая один оборот по ходу часовой стрелки.

Пластмассовые шины внелабораторного изготовления. Для вне-лабораторного изготовления шин применяют быстротвердеющие пластмассы. Предложены различные способы изготовления шинирующих аппаратов. Так, И.Е. Керейко (1956) разработал способ изготовления шин из пластмасс AKP-II и ACT-I. Для этого из пластмассы АКР-II изготовляют заводским путем желобовидные каркасы, которые затем размягчают в горячей воде и изгибают по форме зубной дуги. Затем капроновой нитью обхватывают каждый зуб по обе линии перелома и завязывают со стороны преддверия рта. После этого желобок каркаса заполняют пластмассой АСТ-1 и прикладывают к зубам. Узлы капроновой нити должны попасть в пластмассу и после затвердения удерживать шину на зубах.

Для механической фиксации или вытяжения отломков стандартные каркасы изготовляются с зацепными выступами. Для межчелюстной фиксации отломков изготовляются аппараты со штифтами (зацепными крючками). С этой целью по описанной выше методике изготовляют гладкие шины на верхнюю целую челюсть и отломки нижней челюсти. Затем в шинах высверливают отверстия, в которые вставляют соответствующих размеров пластмассовые штифты. Штифты в отверстиях укрепляют при помощи быстротвердеющей пластмассы.

На свободные концы штифтов накладывают резиновые кольца и производят межчелюстную фиксацию отломков.

Р. М. Фригоф (1961) предложил шину-каппу из пластмассы «Стиракрил». Техника изготовления этой шины состоит в следующем. У места перелома челюсти производят инфильтрационную анестезию и укрепляют отломки при помощи двух бронзоалюминиевых проволок. Один отрезок проволоки охватывает вестибулярную поверхность зубов, располагающихся по обе стороны линии перелома, и два соседних с ними зуба - со стороны полости рта. Концы этой проволоки выходят между соседними зубами в сторону преддверия рта. Второй отрезок проволоки охватывает с язычной стороны зубы, стоящие у линии перелома челюсти. Концы этой проволоки также выходят между соседними зубами в сторону преддверия рта. Затем концы обоих отрезков проволоки с каждой стороны скручивают в виде завитка длиной около 1 см. Завитки загибают в виде петель. Приготовленной пластмассе придают форму валика, накладывают ее на зубы и пальцами моделируют с вестибулярной и язычной поверхностей зубов. При этом проволока с язычной стороны и петли с вестибулярной стороны должны попасть в толщу пластмассы. Больного просят, закрыть рот и ждут затвердения пластмассы. Излишки пластмассы срезают карборундовыми камнями и шлифуют.

В последнее время для фиксации отломков при переломах челюстей применяют стандартные заготовки, представляющие собой пластмассовые полоски с зацепами - приспособлениями для резиновых колец. Такие заготовки легко припасовываются в полости рта. Фиксированные на зубах, они хорошо удерживают отломки.

Пластмассовые полоски изготовляются заводским путем.

При изготовлении шин из быстротвердеющих пластмасс необходимо придерживаться следующей методики:

• 1) лигатурную проволоку и капроновую нить перед применением обрабатывают йодом или спиртом;
• 2) инструментарий, которым пользуются при изготовлении шин, должен быть стерильным;
• 3) во избежание ожога необходимо избегать соприкосновения пластмассы со слизистой оболочкой;
• 4) с целью ускорения полимеризации пластмассы к ней прикладывают тампоны, пропитанные теплой водой;
• 5) после отвердения пластмассы полость рта следует прополоскать 2% теплым раствором натрия гидрокарбоната. Последний нейтрализует остаточный мономер, предохраняет слизистую оболочку от дополнительного ожога.

Несъемные шины лабораторного изготовления. Шины паяные (стержневые) состоят из коронок или колец и припаянных к ним стальных дуг (рис. 160). Коронки (кольца) изготовляют на два зуба - первый премоляр и второй моляр каждого отломка. Изготовленные коронки припасовывают на зубах и получают оттиск вестибулярных поверхностей зубов отломков, предварительно установленных в центральной окклюзии.

Если оттиск снимают с каждого отломка в отдельности, то отлитые модели отломков составляют в общую модель по прикусу. На модели изгибают и припасовывают дугу с вестибулярной стороны или с вестибулярной и язычной, а затем при помощи припоя прикрепляют их к коронкам (для дуги берут стальную проволоку толщиной 1,5-2 мм). Шину фиксируют на зубах цементом.

Шины типовые. Наиболее простые капповые шины изготовляют следующим образом: на зубы отломков штампуют каппы и припасовывают их. Затем получают оттиск для окончательного изготовления шины. На модели отдельные каппы скрепляют при помощи припоя в одну цельную шину. После обработки капповую шину цементируют.

В. Ю. Курляндский предложил шины, в состав которых входят каппы и различные приспособления для репозиции и фиксации отломков (рис. 161). Так, например, шина с рычагами состоит из каппы и рычагов. Каппы изготовляются на зубы отломков, к которым прикрепляется два плоских рычага с винтообразными отверстиями. Для фиксации отломков у места соединения рычагов в отверстие ввинчивают болтики и укрепляют их при помощи гаек.

Шина с круглыми трубками состоит из капп, трубок и штифтов (рис. 162). На зубы отломков челюсти изготовляют каппы, припасовывают их, снимают оттиск с поврежденной челюсти вместе с каппами и с противоположной челюсти, отливают модели. Затем модель поврежденной челюсти у места перелома распиливают и устанавливают части ее по прикусу модели верхней челюсти и фиксируют в окклюдаторе. На вестибулярной поверхности капп припаивают сдвоенные трубки и распиливают их поперек между каппами отломков. Каппы на зубах фиксируют цементом, вправляют отломки челюсти и укрепляют их введением в трубки штифтов.

Съемные шины лабораторного изготовления. Шина Вебера показана при незначительных смещениях отломков или после репозиции для фиксации их (рис. 163). Состоит из назубодесневой части и наклонной плоскости.

На моделях отломков изгибают каркасы из стальной проволоки толщиной до 1 мм, а затем моделируют из воска назубодесневую часть шины с отверстиями для режущих краев и поверхностей смыкания зубов. После этого каркас разогревают и вмоделировывают в шину. Каркас изготовляют для большой прочности шины. Концы проволоки не откусывают, а оставляют их с целью фиксации каркаса в правильном положении во время выплавления воска.

На наружной поверхности шины моделируют наклонные плоскости под углом 10-15°. Высота наклонных плоскостей должна превышать высоту коронок зубов-антагонистов верхней челюсти. Воск заменяют пластмассой и заканчивают изготовление шины (срезают выступающие концы проволоки, шлифуют и полируют).

Аппарат М. М. Вачкевич состоит из назубодесневой пластинки на верхнюю челюсть и опущенных вниз опорных плоскостей. Если на верхней челюсти зубы отсутствуют, то изготовляют обыкновенную пластинку, напоминающую базис протеза (рис. 164).

Назубодесневую часть аппарата моделируют из воска в виде пластинки с отверстиями для режущих краев и поверхностей смыкания зубов. После замены воска пластмассой на внутреннюю поверхность пластинки наращивают стенс и центральной окклюзии получают отпечатки внутренних поверхностей отломков зубов. Затем стене заменяют пластмассой и аппарат припасовывают во рту.

Зубодесневая, одночелюстная, съемная шинирующая конструкция, которая состоит из каркаса и базиса, который покрывает зубы и альвеолярный отросток. Раньше изготовлялась из каучука, затем из пластмассы. Для ее изготовления необходима зуботехническая лаборатория.

Показания:

а) перелом (трещина) без смещения отломков челюсти;

б) перелом, который можно репонировать и отломки больше не смещаются;

в) при долечивании переломов, когда произошла консолидация отломков, но костный мозоль еще не окостенел;

г) при недостаточной для фиксации назубных шин количестве зубов или их подвижности.

Шину делают без наклонной плоскости, если перелом локализуется в границах зубного ряда, и с наклонной плоскостью, когда линия перелома находится вне границ зубного ряда.

К недостаткам шины Вебера стоит отнести то, что она не удерживает фрагменты от вертикального смещения. Наложение шины достаточно тяжелое, кроме того, она постоянно расшатывается и со временем становится излишне свободной. При переломе с дефектом кости шина противопоказана, потому что фиксация недостаточная и малый отломок может выскальзывать из шины.

Этапы изготовления : получение оттисков с обеих челюстей, отливка моделей, гипсовка их в окклюдаторе в положении центральной окклюзии. Сначала выгибают каркас шины из нержавеющей стальной проволоки диаметром 0,8 – 1 мм на модели челюсти с переломом. Проволокой обхватывают зубной ряд с оральной и вестибулярной сторон, размещая его на расстоянии 0,8 – 1 мм от поверхности зубов на уровне их экватора. В участке боковых зубов выгибают по два стержня с каждой стороны, передних - три стержня, которые проводят над окклюзионной поверхностью зубов и припаивают к проволочным дугам, которые огибают зубной ряд. Концы стержней длиной 1,5 – 2 см оставляют свободными (для удерживания каркаса при формовке пластмассы). Из воска моделируют шину, покрывают ею зубы к поверхности смыкания и альвеолярные отростки до переходной складки слизистой оболочки. Восковую композицию шины заменяют по общеизвестной методике на пластмассу, остатки (выступы) провода каркаса срезают, шину подвергают механической обработке и полируют.

Для лечения переломов верхней челюсти готовят шину Вебера с квадратными (2,5х5 мм), прямоугольными (2х3 мм) или овальными горизонтально размещенными трубками, которые вваривают в базис шины в боковых участках зубного ряда. Из нержавеющих стальных стержней диаметром 3 – 3,5 мм выгибают внутриротовые и внеротовые стержни. Внутриротовой конец стержня подгоняют по внутренним размерам ввареных трубок, выгибают его по форме альвеолярной дуги и выводят из предверия рта возле его углов. Внеротовой конец выгибают по форме щеки, направляя в сторону наружного слухового хода. Делают на нем петли или насечки для фиксации резиновой тяги, которая отходит от главной шапочки или повязки.